呼吸衰竭患者神经调理辅助通气时人机贡献指

呼吸衰竭患者神经调理辅助通气时人机贡献指

作者：刘玲邱海波来源杂志：中华内科杂志年3月CritCare发表了医院的前瞻性视察研究呼吸衰竭患者神经调理辅助通气时人机贡献指数的评估(LiuL,XiaF,sessmentofpatient–itCare，，19：43.)，首次在呼吸衰竭患者中证实在神经调理辅助通气时(NAVA)，通过计算人机贡献指数(PVBC)可评估患者所做呼吸功占全部呼吸做功的比例，并据此定量的评估机械通气的辅助水平，避免通气辅助过度的风险。

为探讨PVBC对患者呼吸做功占全部呼吸功比例的评估价值，研究者对12例因呼吸衰竭接受有创辅助通气且苏醒的患者进行了前瞻性视察研究。在NAVA通气模式下逐渐提高通气辅助水平(NAVAlevel由0开始，每隔3分钟升高0.3cmH2O/μV，直至到达3cmH2O/μV)，并在每一个辅助通气水平下实行一次突然撤除呼吸辅助，评估PVBC与传统食管压(Pes)/跨肺压(Ptp)方法监测患者呼吸做功比例的相关性和一致性。结果显示，在评估患者呼吸做功比例，PVBC2、简化PVBC2均与食管压/跨肺压方法具有良好的线性相关性及一致性，提示PVBC可以作为监测辅助通气进程中患者呼吸做功比例的床旁简便的方法。

辅助通气进程中患者和呼吸机共同做功完成通气，但是在常规辅助通气进程中很难评估患者做功占全部呼吸功的比例，在辅助通气时根据经验设定的机械通气参数常存在通气辅助过度或辅助不足的风险。NAVA是一种新型的辅助通气模式，通过食道带电极的导管监测膈肌电活动(EAdi)来反应呼吸中枢的驱动，并通过EAdi触发呼吸机并使呼吸机依照EAdi的幅度成比例的提供压力支持。

在无机械通气辅助的情况下，患者的呼吸驱动(EAdi无辅助)产生Vt无辅助，此时呼吸做功全部由患者完成。如果呼吸机给予同步的呼吸辅助，患者的呼吸中枢驱动(EAdi辅助)所产生的Vt辅助取决于患者吸气努力和呼吸机做功的总和。在突然撤除通气辅助的情况下，呼吸中枢来不及反馈性增加呼吸驱动。因此，理论上在突然撤除通气辅助后(NAVAlevel降至0)第一次呼吸时，呼吸中枢驱动(EAdi)与此前EAdi变化不显著。本研究发现在78%的情况下有通气辅助与无机械通气辅助的EAdi差异不明显(定义为EAdi无辅助/EAdi辅助在0.77～1.3)，此时可认为有或无机械通气辅助情况下的EAdi类似，据此将PVBC的计算公式简化为PVBC简化＝Vt无辅助/Vt辅助，仅通过监测无/有机械通气辅助情况下的潮气量变化估算出患者做功占总呼吸功的比例。PVBC接近1为患者做功产生全部潮气量，PVBC接近0为患者几乎不做功，而由呼吸机做功产生全部潮气量。

为验证PVBC评估呼吸衰竭患者呼吸做功比例的准确性，本研究视察NAVA通气模式下机械通气辅助水平(NAVAlevel)逐渐增加进程中，PVBC与通过监测食道压/跨肺压方法评估的患者呼吸做功比例的相关性。研究中通过监测食管压(Pes)反应胸腔内压变化，吸气进程中胸腔内压的变化(ΔPes)代表患者呼吸做功。同时通过气道压(Paw)及食道压的差值计算出跨肺压(Ptp)(Ptp＝Paw–Pes)，吸气时Ptp的变化(ΔPtp)反应患者及呼吸机整体做功情况，因此，ΔPes/ΔPtp为患者呼吸做功占全部呼吸功的比例。但通过ΔPes/ΔPtp监测患者呼吸做功情况需要运用呼吸功能监护仪及特殊的带食道气囊的胃管，难以在床旁常规实行。如果研究能证实PVBC与ΔPes/ΔPtp具有良好的相关性及一致性，便可在床旁通过NAVA模式直接运用呼吸机评估患者呼吸做功比例，从而指点机械通气时辅助水平的设置避免通气辅助过度或辅助不足。

PVBC的评估方法仍存在一定的局限性，如未能考虑到呼气肌肉收缩对Pes的影响，和突然撤除呼吸辅助后，呼吸机仍可能给予约3cmH2O的压力支持，将致使ΔPes/ΔPtp低于实际值等。另外，本研究纳入12例进行NAVA通气的呼吸衰竭患者，PVBC是不是适用于其他通气模式及人群仍需进一步研究。

PVBC的提出对指点机械通气进程中通气辅助水平的设置具有重要临床意义。特别是简化的PVBC仅需要在呼吸机上监测无/有通气辅助条件下的潮气量，在床旁简便易行。通过PVBC实时评估患者做功占全部呼吸功的比例，有助于临床医师定量调剂机械通气的辅助水平，避免通气辅助过度或不足的风险。

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