心脏术后呼吸机撤离困难原因分析

选自中华危重病急救医学,,28(01)

心脏手术术中多采用体外循环、低温等手段，手术时间长，创伤大，围手术期病情复杂多变，并发症多，容易出现心脑血管意外、呼吸循环不稳定、感染、术后肌无力、呼吸机撤离困难（撤机困难）等，对患者的各个器官功能均是巨大的挑战。对于重症患者，术后撤机困难较常见，本研究通过分析心脏术后撤机困难患者的临床资料，以期为临床工作有所启示。

1　资料与方法

1.1　研究对象的选择：

选择年3月至年6月心脏外科术后不能撤离呼吸机（撤机）由心外重症加强治疗病房（ICU）转入中心ICU的患者28例，其中4例因转入时间3d无法明确撤机困难原因而被排除。共24例患者入组，其中男性13例，女性11例；年龄38～85岁，平均（51±17）岁；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分18～34分，平均（24±8）分；基础疾病：主动脉夹层10例，风湿性心脏病（风心病）13例，先天性心脏病（先心病）1例。

1.2　分组：

按预后将入选患者分为好转组及死亡组。其中病情逐步平稳，成功撤机后转出ICU，经随访至出院时及出院后1个月均病情稳定者纳入好转组；而于ICU抢救治疗期间病情仍逐步加重，家属要求自动出院后，经随访出院后1个月死亡者纳入死亡组。

1.3　观察指标：

观察住院期间行人工气道（气管插管和气管切开）的例数、撤机成功率、机械通气时间等。

1.4　统计学方法：

应用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用例数表示。

2　结果

2.1　两组患者基本情况：

好转组19例，其中男性9例，女性10例；年龄38～66岁，平均（53±11）岁；主动脉夹层6例，风心病12例，先心病1例；转入中心ICU后机械通气时间3～21d，平均（9±7）d；ICU住院时间5～28d，平均（11±5）d。死亡组5例，均为转入中心ICU病情加重、家属放弃治疗要求自动出院者，其中男性4例，女性1例；年龄为55～85岁，平均（68±14）岁；主动脉夹层4例，风心病1例；机械通气时间1～9d，平均（5±4）d；ICU住院时间1～9d，平均（5±4）d；由于该组患者自动出院，因此机械通气时间及ICU住院时间均短于病情好转组。

2.2　患者撤机困难原因（表1）：

表1

24例心脏术后患者撤机困难原因分析

入选患者撤机困难原因分为4类，其中以肺部感染最常见，经积极气道护理、有效抗菌药物应用，除1例全身情况恶化放弃治疗外，均成功撤机并拔除经口气管插管，预后较好；术后肌无力及意识障碍患者较少，但治疗周期较长，多数患者因机械通气时间长给予气管切开术，但该类患者总体预后最好；多器官功能障碍综合征（MODS）患者因病情危重，经积极治疗效果较差，该类患者预后最差。

2.3　患者心脏术后神经系统并发症情况（表2）：

有7例患者术后伴有神经系统并发症，其中吉兰-巴雷综合征（GBS）诊断标准采用中华医学会神经病学分会制定的诊治指南[1]。危重病性多发性周围神经病（CIP）的诊断参考Bolton[2]提出的标准。本研究中确诊的3例GBS患者均表现为四肢肌力下降及呼吸肌无力，因患者术后多给予镇静镇痛治疗，因此发现较晚，多于患者撤机评估过程中发现。

3　讨论

撤机困难原因很多，不同的疾病具有不同的特点[3]，而心脏术后患者因其病情的危重性及多变性导致撤机困难的原因也具有多样性。本研究中结合患者的病情将撤机困难的原因分为4类并分别进行统计分析。结果显示，肺部感染致撤机困难者所占比例最高，但该部分患者预后较好；而MODS患者因病情危重，预后最差。这两种原因在其他危重患者中亦较常见，而神经系统并发症如术后肌无力及意识障碍在其他术后危重患者中较为少见。

结合统计结果，在撤机困难患者中，以肺部感染、呼吸衰竭所占比例最高。因心脏术后患者病情危重，多伴有呼吸循环的不稳定，短期内呼吸机难以撤离，易合并呼吸机相关性肺炎（VAP）；加以患者术后疼痛，咳痰能力受影响，肺部感染容易加重；且因为心功能差，多伴有肺水肿，进一步影响肺功能，撤机后短期内肺水肿加重导致撤机困难[4,5]。本组患者中肺部感染者痰培养结果多为多重耐药鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌等，与文献报道相符[6]。经积极气道护理、加强抗感染治疗，以降钙素原评价抗感染效果[7]、纠正患者整体器官功能后，除1例因经济原因自动出院外，其余9例患者病情逐渐稳定，成功撤机拔管后转普通病房继续治疗。

如果患者术前即心功能差，或者是主动脉夹层患者容易误诊[8]，术前即合并肝肾功能不全，术后患者循环不稳定，很快出现MODS，病情危重，治疗效果差。所以MODS撤机困难患者预后最差，多因病情持续加重而放弃治疗。

本组患者中肌无力致撤机困难者所占比例不高，其中2例撤机拔管后因呼吸困难再次插管上机，3例为术后持续未能撤机，多于术后4～10d发现四肢及呼吸无力症状。通过行肌电图及腰椎穿刺脑脊液检查确诊后，3例GBS患者均给予免疫球蛋白（0.4g·kg-1·d-1）冲击治疗5d[1]，并行气管切开术；1例CIP患者给予加强抗感染、维持各器官功能稳定的同时，加强营养神经及康复治疗，以上4例患者四肢肌力由入科时的1～2级恢复为4级，自主呼吸时血气分析正常，平静呼吸时潮气量达6～8mL/kg左右，可自行咳痰，并成功撤机拔管。1例患者原因不明确，考虑与主动脉夹层引起SCI[9,10]有关，经积极对症支持治疗后亦成功撤机拔管。肌无力患者治疗周期最长，恢复缓慢，但最终预后可，均康复出院。当病情危重患者出现肌无力时，除考虑到主动脉夹层本身引起SCI致相应的症状外，还要注意排除周围神经病[11,12]，如CIP及GBS。CIP是发生在ICU中一组获得性急性周围神经病，是重症疾病患者在治疗过程中出现新的周围神经损害，以下肢重于上肢、远端重于近端的四肢无力为主要表现，常累及呼吸肌导致撤机困难[13]。心脏术后患者因病情危重，临床医生更倾向于







































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本文编辑：佚名
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