内科学慢性支气管炎,慢性阻塞性肺疾病

《内科学》第三章正在学习，快来看看吧！

慢性支气管炎

概念：

支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症

临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除可引起咳嗽、咳痰及喘息的其他疾病

病情进展常并发肺气肿、肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、呼吸衰竭等

病因与发病机制：

1.有害气体与有害颗粒

香烟、烟雾、粉尘、刺激气体

损伤气道上皮，纤毛功能减退，巨噬细胞吞噬能力降低，导致气道清洁功能下降刺激粘膜下感受器，副交感神经功能亢进气管收缩，腺体分泌亢进，杯状细胞增生，粘液分泌增加，起到阻力增加香烟使氧自由基增多，诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，引发肺气肿。

2.感染

病毒、细菌、支原体等

是慢性支气管炎发生发展的重要原因之

病毒种类：鼻病毒，副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等

细菌常继发于病毒感染，常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和葡萄球菌。

感染同样造成气管、支气管粘膜的损伤和慢性炎症。

3.免疫、年龄和气候等

寒冷空气可以刺激腺体分泌增加、纤毛运动减弱、粘膜血管收缩，局部循环障碍，有利于感染发生。

老年人肾上腺皮质功能减退，细胞免疫功能下降，溶菌酶活性减低，从而容易造成呼吸道反复感染。

病理：

支气管上皮：纤毛变短、粘连、倒伏、脱失，细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生。

粘膜及粘膜下：杯状细胞和粘液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量粘液潴留，充血水肿，浆细胞及淋巴细胞浸润。

病情进展:炎症向支气管周围组织扩散，粘膜下平滑肌可断裂萎缩，粘膜下和支气管周围组织纤维增生，肺泡弹性纤维断裂，进一步发展为阻塞性肺气肿。

临床表现：

症状：1、咳嗽：起病缓、病程长、反复发、早晚重

2、咳痰：晨间多

3、喘息或气急：喘息型支气管炎、合并支气管哮喘

体征：早期多无异常体征。急性发作时的干、湿性罗音。合并哮喘时的哮鸣音、呼气相延长等。

实验室检查：X线检查、呼吸功能检查、呼吸中断流速下降血液检查、痰液检查

诊断标准：咳、痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患方可作出诊断。

鉴别诊断：

咳嗽变异性哮喘（CVA）

嗜酸细胞性支气管炎(EB)

肺结核

支气管肺癌

肺间质纤维化

支气管扩张

治疗：

急性加重期：控制感染、镇咳祛痰、平喘

缓解期治疗：戒烟，避免有害气体与颗粒的吸入；增强体质与预防感冒；免疫调节剂及中医中药

预后：

部分可控制，不影响工作与生活

部分可发展为阻塞性肺疾病、甚至肺心病、呼吸衰竭等

慢性阻塞性肺疾病

COPD是常见病和多发病，严重影响患者劳动力和生活质量

发病率：

92年调查：中国中部和北部地区成人：3%

近年来我国7个地区调查：40岁以上人群：8.2%

WHO资料:死亡率占所有疾病的第4位，且呈逐年增加趋势；美国从年-年：冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59%和64%，COPD却增加%。

世行/WHO:至年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。

COPD的定义：一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，气流受限呈进行性发展。

新的定义：

COPD是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。

COPD主要累及肺脏，但也可引起肺外各器官的损害。

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）

[病因和发病机制]：

确切病因不清楚。但认为与肺部对香烟烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应有关。这些反应存在个体易感因素和环境因素的相互作用。

1.吸烟

2.职业性粉尘和化学物质

3.大气污染

4.感染

5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡

6、氧化应激

7、炎症机制

8、其他：

一、吸烟：

使慢性支气管炎的发病率比不吸烟者高2-8倍，烟龄越长，烟量越大，COPD发病率越高

焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物

纤毛变短，不规则，运动

减弱粘液腺肥大，杯状细胞增生，分泌增多，净化功能减弱

肺泡吞噬细胞功能减弱

慢性炎症和吸烟刺激引起支气管痉挛

氧自由基增多诱导中型粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统

二、职业性粉尘和化学物质：与吸烟类似

三、大气污染：有害气体损伤支气管黏膜，纤毛清除功能下降、分泌物增加，为细菌感染增加条件

四、感染：是COPD发生发展的重要因素之一，病毒、细菌和支原体是本病急性加剧的重要因素

五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：

蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。蛋白酶增多或抗蛋白酶减少均可造成组织的破坏，产生肺气肿—继发于吸烟等。

六、氧化应激：

许多研究表明COPD患者的氧化应激增加：破坏生物大分子如蛋白质、脂质和核酸等，导致细胞功能障碍或细胞死亡；

引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；

促进炎症反应。

7、炎症机制：

慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎性细胞巨参与了COPD发病过程。

中性粒细胞的活化与聚集是COPD炎症过程的一个重要环节。

8、其他：自主神经功能失调、营养不良、气温变化等均可能参与COPD的发生与发展

[病理改变]：

主要表现为慢支和肺气肿的改变

1、慢性支气管炎改变：

支气管黏膜上皮层：

上皮细胞+纤毛的改变

杯状细胞的改变

缓解期粘膜的修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿的形成

支气管壁：

各种炎性细胞的浸润

腺体增生肥大：腺体/支气管壁0.55-0.79（正常0.4）受累，平滑肌束断裂萎缩

基底部肉芽组织和纤维组织的增生导致管腔的狭窄

反复损伤与修复导致胶原含量增加和疤痕的形成，管腔的扭曲与狭窄

2、肺气肿的改变：

大体标本：

肺过度膨胀，失去弹性

呈灰白色或苍白色，表面可见大小不等的肺大泡

显微镜下：

肺泡壁：a、变薄、膨大、破裂或形成大泡；b、血供减少；c、弹性纤维网破坏

显微镜下肺气肿改变：

支气管壁：a、炎性细胞侵润；b、黏液腺及杯状细胞增生、肥大；c、纤毛减少、上皮受损

支气管管腔：纤细、狭窄、扭曲扩张及痰液残留

细支气管血管：内膜增厚或管腔闭塞

肺气肿病理分型：

1、小叶中央型：

终末细支气管或一级呼吸性细支气管狭窄，二级呼吸性细支气管囊状扩张，远端气道通气减少

特点：囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶中央

2、全小叶型：

呼吸性细支气管所属的所有肺组织均扩张。

特点：气囊腔较小，遍布全小叶。

3、混合型：

两型同时存在一个肺内

[病理生理]：

早期：病变局限于细小气道：闭合容积增大，肺动态顺应性降低，最大呼气中段流速下降

病情进展：出现大气道通气功能障碍：FEV1，FEV1/FVC,及分钟通气量下降

晚期：肺组织弹性减退，最终导致呼衰发生：肺泡通气障碍，RV、RV/TLC；肺毛细血管受压、退化，V/Q增加，或部分肺泡通气不良,V/Q降低，最终导致呼衰发生。

[临床表现]：

一、症状：

慢性咳嗽、咳痰：早晚较重，排痰较多，急性发作时有脓痰气短或呼吸困难：逐渐加重，COPD标志性症状喘息和胸闷：重度患者、急性加重时的表现其他：晚期体重下降和食欲减退

二、体征：早期无异常体征，病情进展出现肺气肿的体征：

视诊与触诊：桶状胸廓、呼吸浅快，严重时缩唇呼吸、语颤减弱

叩诊：过清音、心界缩小、肺界及肝界下移

听诊：呼吸音减弱、呼气延长、干湿性罗音

[实验室及肺功能检查]：

一、肺功能检查：

判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要价值。

1、FEV1/FVC及FEV1%预计值

FEV1/FVC:气流受限的敏感指标

FEV1%预计值:估计COPD严重程度的可靠指标,变异小、易操作

吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限

2、TLC、FRC、RC、VC

肺过度充气指标：

?TLC、FRC和RC增高

?VC减低

?RC/TLC增高

3、Dlco与Dlco/VA

对诊断提供参考的指标：

?Dlco下降

?Dlco/VA下降

二、胸部X线检查：

早期无异常变化肺纹理增粗、紊乱肺气肿表现

三、胸部CT检查：

不做常规检查，对疑诊病例有鉴别诊断价值

四、血气分析检查：

判断有无呼吸衰竭及其类型有无酸碱平衡失调

五、其他：

血常规痰培养及药物敏感性试验

[诊断与严重程度分级]

诊断：

综合分析:病史、症状、体征及肺功能

不完全可逆的气流受限为诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%及FEV%预计值可确定为不完全可逆性气流受限

无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值，在除外其他疾病后也可诊断—健康体检

COPD病程分期：

急性加重期：是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药者。通常疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，成脓性或粘液脓性，可伴有发热等症状

稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微

[鉴别诊断]：

一、支气管哮喘

二、支气管扩张

三、肺结核

四、肺癌

五、弥漫性泛细支气管炎

六、其他原因所致的呼吸气腔扩大

相关名词：

阻塞性肺气肿Obstructivpulmonarymphysma

l指终末细支气管远端气腔（包括呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化

l破坏是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成成分的正常形态破坏或丧失

扩张+破坏，缺一不可

COPD与相关疾病的关系：

一、当慢性支气管炎和/或肺气肿出现气流受限并且不完全可逆时，则诊断COPD。若无气流受限，则不能诊断COPD

---------而是为COPD的高危人群

二、支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD

三、当慢性支气管炎和并支气管哮喘，或支气管哮喘和并慢性支气管炎时可表现为气流受限不完全可逆，两者难以区分

[并发症]：

一、慢性呼衰

二、自发性气胸

三、慢性肺源性心脏病

[治疗]：

一、稳定期治疗：

1、教育和劝导患者戒烟

2、支气管扩张药

3、祛痰药

4、糖皮质激素

5、长期家庭氧疗（LTOT）

长期家庭氧疗（LTOT）

----可提高生活质量与生存率

指征：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳酸血症

2、PaO2：55-60mmHg或SaO%,并有肺动脉高压、心功能不全或红细胞增多症

要求：吸氧时间15h/d，使静息状态下PaO2≥60mmHg或是SaO2≥90mmHg

药物新的治疗理念：

给药途径:吸入

糖皮质激素与长效β2激动剂联合吸入

规律吸入抗胆碱药

支气管扩张剂：

(1)β2受体激动剂：

短效：沙丁胺醇、特布他林等，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5h，每次剂量～μg(每喷μg)，24h内不超过8～12喷。按需使用。

长效：福莫特罗(formotrol)等：作用持续12h以上，维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1～3min起效，常用剂量为4.5～9μg，每日2次。

(2)抗胆碱药：

异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢，但持续时间长，30～90min达最大效果。维持6～8h，剂量为40～80μg(每喷20μg)，每天3～4次。该药不良反应小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。

噻托溴铵(tiotropium)吸入剂，选择性作用于M3和M1受体，为长效抗胆碱药，作用长达24h以上，吸入剂量为18μg，每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重频率。

(3)茶碱类药物：

缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度，对COPD有一定效果。

茶碱血浓度监测。血茶碱浓度5mg／L即有治疗作用；15mg／L时不良反应明显增加。

吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度增加。

糖皮质激素：

对重度及极重度患者，长期吸入糖皮质激素与支气管扩张剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性发作频率提高生活质量，甚至有些患者肺功能得到改善

常用剂型有：沙美特罗联合氟替卡松、福莫特罗加布地奈德

稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案

二、急性加重期治疗：

1、确定急性加重的病因及病情严重程度

2、据病情严重程度决定门诊或住院治疗

3、支气管扩张药的应用：病情严重时可给予β2受体激动剂雾化吸入治疗

4、控制性吸氧

5、抗菌药物

6、糖皮质激素：考虑口服和静脉用药

7、祛痰药物

慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）

[预防]：

避免高危因素：戒烟、减少有害气体和颗粒的吸入

避免急性加重的因素：主要是感染

防治幼儿与儿童的呼吸系统感染

流感与肺炎疫苗

体育锻炼、增强体质

高危人群的肺功能检测