重疾险规范重新修订,定义变严格了还是宽松

3月31日，中国保险行业协会发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》，并向行业开展征求意见工作。

重磅：中保协发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》

《重大疾病保险的疾病定义使用规范修订版（征求意见稿）》解读

很多朋友很关心的一个问题是，到底是应该是在新定义之前购买保险还是新定义之后？回答这个问题，可能需要从两个方面出发，第一个是新定义究竟是严格了还是宽松了,第二个是价格是会涨还是降价。

做了一下分析之后，发现完整回答这两个问题细节还是比较多的，因此分两篇来分别回答两个问题。今天先回答第一个问题。

先简单回顾一下新老定义的变化：

1)6种高发重疾更新定义

)重疾扩容，由原先5种扩增到了8种

3)重疾分级，将3种核心重疾分为轻度、重度

4)限定轻症保额0%

5)禁止病种拆分，罕见病需标注

一、新重疾定义究竟是严格了还是宽松了？

总体来说，多数疾病的定义维持了不变或者有所放松。变严格并且相对影响大一些的主要是恶性肿瘤。

①　种疾病变得更为严格：恶性肿瘤、严重特发性肺动脉高压

②　3种疾病表述更加准确，略严格，影响不大：脑中风后遗症、严重脑损伤、重型再生障碍性贫血

③　9种疾病的定义有放松：较重急性心肌梗死、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、严重阿尔茨海默病、严重运动神经元病、主动脉手术、心脏瓣膜手术、严重脑炎或脑膜炎后遗症、瘫痪

④　3种重疾新增：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。现行的很多重疾中保险公司的自行增加的病种中包括这三类疾病，本次是从行业层面统一了三类疾病的定义。

⑤　首次引入3种轻症标准定义：轻度恶性肿瘤、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症。由于07版重疾定义中仅有重疾的标准定义，轻症没有标准定义。实务中，各家公司的轻症名字可能相同，但是含有却有比较大的差别。我们此前的文章对轻微脑中风的定义做过详细分析。

⑥　其余疾病定义或为没变化或者表述进行了完善，基本不会对理赔产生实质影响

下文对各个病种定义的详细差异进行分析。

二、6种必保疾病，部分定义有变化

1.恶性肿瘤修改为严重恶性肿瘤

恶性肿瘤名称修改为严重恶性肿瘤，理赔门槛提高了。新修订版中增加了《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版作为较重恶性肿瘤定义的依据。

按照修订内容，“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”不属于严重恶性肿瘤，不在“重度疾病”保障范围内；而重新归类于“轻度疾病”下的“轻度恶性肿瘤”，在“轻度疾病”保障范围内。除“TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌”外，“轻度恶性肿瘤”还包括：

1)TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；

)黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌；

3)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

4)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

5)未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（有丝分裂数/10HPF和ki-67≤%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

当前行业现行的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》与英国、澳大利亚、新加坡、中国台湾等国家和地区的定义规范存在一定的差异，比较典型的就是这些市场普遍在恶性肿瘤定义中除外了分期较早的前列腺癌和甲状腺癌。这次的修订算是更加与国际接轨。

在现行规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了规范修订版轻度恶性肿瘤，如包括黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤癌、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

在“严重恶性肿瘤”和“轻度恶性肿瘤”的定义中，原位癌都是作为除外责任被排除外的，换句话说：原位癌会被彻底排除在行业提供的标准疾病定义里，不再获赔。

在现行的重疾险中，原位癌是被排除在恶性肿瘤之外，几乎所有保障轻症责任的产品都将原位癌纳入了轻症（如下图所示），甚至还有一些产品支持原位癌赔付多次。原位癌是目前轻症理赔中占比非常高的一类疾病，所以这次调整对消费者来讲并不算利好。

行业协会提供的这个定义中虽然排除了原位癌，但是保险公司也可以另外设置“原位癌”病种并提供相应保障，这样能跟目前在售重疾险实现更加平稳过度。

.急性心肌梗塞修改为较重急性心肌梗死

和其他市场的一些定义相比，现行定义的数值要求不够具体，以针对心肌酶和肌钙蛋白的部分为例：

修订后的心肌梗死的诊断标准从过去旧定义的“4中3”变为新定义的“1+1/5”，提高了心肌酶的诊断价值（列为必须满足的首要条件），另外，只要达到了其他5项标准中的任意1项即可诊断为“心肌梗死”。

此外，和恶性肿瘤类似，急性心肌梗塞区分为较重急性心梗（重疾）和较轻急性心梗（轻症），对于较重急性心梗给出了明确的划分依据，重疾要求必须符合心肌酶升高程度、射血分数等6条标准的其中一条，否则只能算轻症。

较重心肌梗死的定义精确到了数字上。当前定义是“心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高”，修订版明确了肌钙蛋白15倍（含）以上，肌酸激酶倍（含）以上。从文字定义到操作量化上都更更加清晰，减少纠纷的可能性。

修改后的较重急性心梗的赔付范围会有所放宽，一方面新定义引入了影像学和血管造影结果作为诊断依据，从而更加符合心肌梗死的临床处理流程，使进行早期介入治疗的被保险人也更容易满足重疾赔付条件。另一方面，现有轻症“不典型的急性心梗”，如果客户心肌酶高到一定程度且有动态变化，再加上有典型胸痛症状或发病6周后存在心超异常，就有可能按照新的较重急性心肌梗塞、按重疾%保额理赔了。

3.脑中风后遗症修改为严重脑中风后遗症

脑中风后遗症修改为严重脑中风后遗症，新增了轻症定义。“肢体机能完全丧失”修改为使用《人身保险伤残评定标准及代码》中的“肌力级”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”修改为“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上”，这样理赔标准更严谨。与之前相比，定义略严格。

4.重大器官移植手术增加小肠移植

现用版的重大器官移植手术包含肾脏、肝脏、心脏和肺脏的移植，但是没有小肠移植。有些保险公司则会在产品里单独加上小肠移植。这次《意见稿》直接将小肠移植加进去了，定义更加宽松。

5.冠状动脉搭桥术将将开胸替换成切开心包

现行这的重疾定义，有点跟不上临床医学了，比如目前临床中常常使用的微创方式进行冠脉搭桥或心脏瓣膜置换，但是理赔条件要求必须是实施了开胸的手术。这就导致很多客户买了保险也做了搭桥手术，就是得不到理赔。

为了解决这个问题，保险公司在轻症或中症中引入了这些治疗技术，比较常见的有1、微创冠状动脉搭桥手术；、微创冠状动脉介入手术（非开胸手术）；3、心脏瓣膜介入手术。

本次修订版中使用“非切开心包”替代了“非开胸”这一叫法，理赔难度有降低，算是新定义的一种与时俱进的体现。

6.终末期肾病修改为严重慢性肾脏病

虽然名字变化很大，但实际条款区别不大，无实质影响：

1)删除了实施肾脏移植手术的表述，由于这点已经在器官移植中有表述了，无实质影响

)规范了规律性透析的定义

三、19种可选重疾，8种定义不变，11种定义有变化

7.多个肢体缺失

定义无变化。

8.急性或亚急性重症肝炎

定义无变化。

9.良性脑肿瘤修改为严重良性颅内肿瘤

良性脑肿瘤修改为严重良性颅内肿瘤，定义表述更加准确。

10.慢性肝功能衰竭失代偿期

定义无变化。

11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症修改为严重脑炎或脑膜炎后遗症

脑炎后遗症或脑膜炎后遗症修改为严重脑炎或脑膜炎后遗症，定义更加准确，更加宽松。

1.深度昏迷

定义无变化。

13.双耳失聪

义无实质变化，表述更加准确。

14.双目失明

定义无变化。

15.瘫痪

定义更加准确，更加宽松。

16.心脏瓣膜手术

类似冠状动脉搭桥术将开胸条件修改为切开心脏，为了适应现代医学技术的发展，心脏瓣膜手术的新定义将“开胸”修订为“切开心脏”，扩展了手术方式范围。目前在售重疾险中定义的轻症“心脏瓣膜介入手术”，在新定义下可能会升级按重疾来进行理赔。

17.严重阿尔茨海默病

定义更加准确，更加宽松。新定义对“严重阿尔茨海默病”的判定标准，除了基本6项生活能力（其中三项不能满足即可）的基础上还增加了“痴呆”测评的选项，满足两项其中之一即可按重疾标准理赔，保障范围更大。

18.严重脑损伤

定义的修订类似6种必保疾病中脑中后遗症，“肢体机能完全丧失”修改为使用《人身保险伤残评定标准及代码》中的“肌力级”，“咀嚼吞咽能力完全丧失”修改为“严重咀嚼吞咽功能障碍且已经留置胃管90天（含）以上”，这样理赔标准更严谨。与之前相比，定义略严格。

19.严重帕金森病修改为严重原发性帕金森病

新定义疾病名称增加“原发性”的描述，因为旧定义中继发性帕金森就不再保障范围内，这次命名更加严谨。本次新定义，根据最新医学诊断标准，修订了帕金森的（运动迟缓、静止性震颤或肌强直等）临床表现。理赔需满足的条件里删除了理赔操作性不强的“无法控制病情”。

0.严重III度烧伤

定义无变化。

1.严重原发性肺动脉高压

新定义的疾病名称从原来的“原发性”修改为“特发性”。为了适应世界肺动脉高压会议的最新标准，把确诊的压力值标准由30mmHg提高为36mmHg，但相应地赔付标准变严格了。

.严重运动神经元病

新定义在理赔必须满足的条件里，除了原来的6项基本生活活动的评判标准上增加了“咀嚼吞咽”、“呼吸困难”两个选项，只要三选一满足就可以理赔，理赔条件变宽松了。

3.语言能力丧失

无变化。

4.重型再生障碍性贫血

定义表述更加准确，略严格。新定义遵循医学标准，明确了骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断的标准：骨髓细胞增生程度正常的5%；如≥正常的5%但50%，则残存的造血细胞应30%。新定义还调整了网织红细胞计数单位，从而进一步提高严谨性和理赔实操性，但实际上赔付范围并没有扩展。

5.主动脉手术

定义表述更加准确，定义更宽松。新定义对主动脉的范围进行了加强明确，除了旧定义中的胸、腹主动脉，还增加了升主动脉和主动脉弓的手术，扩展了保障范围。另外，对手术方式也做出调整，把腔镜手术纳入进来。

四、新增3种可选重疾

本次新增3种重疾：严重慢性呼吸功能衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎。现行的很多重疾中保险公司的自行增加的病种中包括这三类疾病，本次是从行业层面统一了三类疾病的定义。

五、新增3种轻症定义

07版重疾定义中没有关于轻症的标准定义，此前行业中轻症责任的定义参差不齐。

在此前，我们总结行业理赔报告的时候说过，如同5种重疾可以覆盖重疾理赔超过90%以上，几种高发轻症在选购带轻症产品的时候要特别


本文编辑：佚名
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