无创正压通气时平静是安全有益的吗No

无创正压通气时平静是安全有益的吗 No

IssedationsafeandbeneficialinpatientsreceivingNIV?No

IntensiveCareMed()41:–DOI10./s---x

作者：llStefanoNava

Sedationisnotusedinthelargemajorityofpatients

大多数患者其实不进行平静

在ICU，平静和镇痛普遍用于改良患者的舒适性和耐受性，下降不良刺激和应激反应，调理患者呼吸用力、驱动或节律。虽然，临床中常常看到由于不耐受所致使的NIV失败，而平静和镇痛会有一定的作用，但近期的研究表明在上述情况时其实不常常使用平静和镇痛药物。Muriel等发现唯一大约20%无创通气的患者接受了平静和镇痛医治，相干的结果见于早先在北美和欧洲进行的一项络调查。而大多数急性呼吸衰竭的患者（大约80%）进行无创正压通气医治时并没有接受任何情势的平静医治，仍可以耐受NIV，而其常常是成功的。

Donotsedateyourpatientsunlessnonpharmacologicapproachestoachievingpatienttolerancehavebeentriedfirst

不要对你的病人进行平静，除非是你已经尝试非药物的方法没法让你的病人耐受(NIV)

在斟酌药物医治前，有很多的方法可以帮助改良NIV的耐受性。如人机对接技术（面罩、鼻罩等）的进步让我们可以选择不同类型、尺寸的面罩，运用所谓的轮换策略（rotationstrategy），避免因长时间使用一种面罩而引发的不适。另外，软件技术的进步为我们提供了更好的人机互动（和同步）性的更新的模式。这些技术提高了机器的通气监测能力，并可以在机器显示器上记录气流和压力分析图象，有利于“微调”。这些增强型应用程序的成功一样依赖于经验丰富的NIV团队，更好的医治需要更多的NIV医治经验。

这些经验不但使医治团队能够高效、正确地调剂装备和呼吸机，一样可以给患者信任感，儿这两个因素仿佛与医治的成功密不可分。因此，在进行平静和镇痛前，有很多的方法可以避免NIV失败。尽管如此，我们承认在使用上述非药物的方法后仍会有一部分患者不能耐受和不愿意配合而致使人机同步差。在气管插管前，通过平静镇痛来改变这种情况是值得尝试的。

DonotuseanalgesiaandsedationforNIVwithoutappropriatemonitoringbyexperiencedstaff

在没有熟练医护人员和恰当监测下，不要对NIV患者进行镇痛和平静

通常情况下，ICU的医生和护士对平静和镇痛药物的使用很有经验。但由于患者对药物的敏感性和代谢率的个体差异，这些药物剂量是很难掌握的。例如，长时间使用苯二氮卓类或阿片类药物的患者对药物有很强的耐受性，常常需要较大的剂量。而很少使用的，特别是呼吸衰竭和慢性二氧化碳潴留的患者，可能在使用很小的剂量时出现严重的呼吸抑制。应当注意，静脉注射或许会非常危险。有鉴于此，我们可以发现少许合并急性呼吸衰竭的COPD患者被送进了ICU，而大多数在普通病房进行NIV医治，因此在缺少监测的情况下，我们必须十分谨慎地使用平静和镇痛。此类做法可能不只给患者带来危险，如果出现不良结局，有触及法律问题的可能，最少在法治的国家如此。

因此，平静和镇痛应当由有经验的医生实行，应给予可以到达耐受程度的平静目标的最小剂量，避免平静过度。医治的环境，最最少，可以连续监测心电图和血氧。几个平静评分（量化）的方法可能有助于确保最小化的平静程度;但是，再一次强调，这些医治需要训练有素的医务人员。

Dangeroussideeffectsofsedation

危险的平静不良作用

平静和镇痛药物的平静药效对呼吸功能影响的个体差异取决于药物的选择和剂量、平静或镇痛效能、敏感性和患者的代谢能力。一些研究探讨NIV患者平静的临床运用或如何更恰当地用于那些因不耐受面罩（人机接口）而NIV失败的患者，最经常使用的两类药物是：GABA能激动剂（常是咪达唑仑或丙泊酚）或阿片类（常是吗啡或瑞芬太尼）。这两类药物都可以抑制呼吸中枢。膈肌电活动（Theelectricalactivityofthediaphragm，EAdi）可用直接评估相当于呼吸中枢直接影响的呼吸驱动和节律，有助于更好地了解人机相互作用。

通过EAdi监测，Vaschetto等证实在气管插管、PSV通气的患者中，丙泊酚引诱的深度平静对人机同步有显著的影响。在运用PSV和NAVA时，丙泊酚都也可减少神经驱动和活动，但对呼吸节律影响不明显。

图1描写的是平静效应对呼吸驱动的影响，术后肺炎的患者，在进行NIV时不同步，予以丙泊酚平静。

图1描写的是平静效应对呼吸驱动的影响，术后肺炎的患者，在进行NIV(PSV12,PEEP8cmH2O)时不同步（运用EAdi进行评估），予以丙泊酚平静(RASS-3)。

不同的是，无论是使用P0.1替换EAdi，或直接用EAdi直接丈量时，连续输注阿片类药物并不能减少呼吸驱动，但可以对呼吸节律产生不良影响。

一项关于对呼吸模式、驱动、节律和气体交换等生理效应影响的研究中，以PSV和NAVA模式部份呼吸支持的患者中延续输注瑞芬太尼。药物无负荷量，并以（0.03,0.05,0.08,0.1ugkg-1min-1）的速度递增。与药物基线水平比较，0.08ugkg-1min-1的输注速度显著下降Ti/Ttotneu（呼吸时间）比值，但对EAdi（例如，呼吸驱动）的振幅没有影响。相反，在PSV和NAVA通气期间，瑞芬太尼剂量超过0.05(ugkg-1min-1)时，Teneu和Temec均显著延长，提示瑞芬太尼不影响呼吸驱动、VT或VE，而延长Teneu进而下降Ti/Ttotneu比值。

虽然这些数据来源于有创通气患者，结果表明即便是相同的平静策略和剂量，在NIV期间也应谨慎使用，考虑到缺少平静的其他副作用相干数据，特别是血流动力学不稳定的COPD患者的数据，这可能是一个严重的问题，通常这些患者年纪较大，有重要的并存疾病，比如肺源性心脏病或其他心血管疾病。

一种替换方法可能是使用右美托咪定，它是一种具有不同作用机制的α-2肾上腺素受体激动剂。通过蓝斑核产生平静和抗焦虑作用，通过在脊髓的受体而产生镇痛作用止痛受体，下降应激反应而无明显呼吸抑制。由于没有这类呼吸抑制的副作用，所以可能会合适接受无创正压通气(NPPV)的患者。但仍需要更多的数据，因此为目前唯一这方面少许的研究，样本量少，且结果不一致。

图片来源络；

转自徐州重症医学

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本文编辑：佚名
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