患者突发呼衰死亡,竟是因为这个小小的疏

首先分享医院的病例：

患者，男性，55岁，因「慢阻肺患病5年，突发胸痛，疑似肺栓塞」入院。

在呼吸科病房住院期间，患者突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏抢救有效。予气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，等待ICU协调床位。1小时后，患者病情突然恶化，抢救无效死亡。

死亡讨论后得出结论：死于原发病加重。

事实真的如此吗？检查发现，简易呼吸器有问题。

（右图是正常的出气活瓣，左图错误）

追溯原因后了解到，抢救过程中简易呼吸器摔到地上导致散架，而重新安装时又出了错，活瓣被压住了。这就导致漏气和阻力高，通气不足，患者最终死亡。

本例中医务人员的过失有：

（1）机械通气过程中氧饱和度下降没有积极寻找病因，反而认为是原发病加重；

（2）没有查体观察呼吸动度和呼吸音。

还需明白，简易呼吸器其实是最复杂的呼吸机，因为没有报警和监测。如果这是一台呼吸机，一定会有压力过高、潮气量过低报警，患者也就不会死于这样的低级失误了。对于简易呼吸器来说，手就是压力传感器，观察呼吸动度和呼吸音就是流量传感器，这对于大多数医务人员来说确实太难。

最重要的是，本例中医务人员对于急性呼吸衰竭的诊断与处理不熟悉。原因在于长久以来，很多呼吸科医生对急性呼吸衰竭的重视程度不足，认为只需将这类患者及时转至ICU病房即可。然而真遇到紧急情况，往往是来不及等ICU的。

不同病因的急性呼衰，紧急程度也有差别

我们都知道，呼吸衰竭按照病程长短分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭。一般急性呼吸衰竭的病程都在3天以内，少数可达1周。

据第九版《内科学》介绍，急性呼吸衰竭的病因有很多，比如：

严重呼吸系统感染、急性呼吸道阻塞性病变、重度或危重哮喘、各种原因引起的急性肺水肿、肺血管疾病、胸廓外伤或手术损伤、自发性气胸和急剧增加的胸腔积液等，导致肺通气或(和）换气障碍。

急性颅内感染、颅脑外伤、脑血管病变（脑出血、脑梗死）等可直接或间接抑制呼吸中枢。

脊髓灰质炎、重症肌无力、有机磷中毒及颈椎外伤等可损伤神经-肌肉传导系统，引起肺通气不足。

虽然都是急性呼衰，但还是有差别的。比如异物窒息导致的「急性呼吸道阻塞性病变」可能在几分钟内造成患者死亡；但如果是急性肺水肿，可能还有时间打送到急诊科抢救。

因此我们可以把病情发展极为迅速的一类急性呼吸衰竭单独划分出来，姑且称之为「紧急的急性呼吸衰竭」。其意义就在于强调：特别紧急的情况下，诊断不能按照一般的急性呼吸衰竭进行处理。比如当呼吸机出现故障导致患者严重低氧血症时，不能干等会诊，否则就可能延误患者治疗。

笔者在这里列了一个表以作区分：

这个表应该是非常直观的，有一定的指导意义，比如：

窒息的患者是没有时间等候血气分析出报告的，主要依赖直接能够看到结果的检查手段，比如纤支镜、氧饱和度监测。

气胸无论严重，大多数人也有时间等做了床旁胸片才穿刺，而确诊肺栓塞外出做增强CT要跟家属谈好检查途中的风险。

肺间质纤维化的患者则有充分的时间做各种检查，评估有无呼吸衰竭产生的并发症，比如肺心病、心源性肝硬化、下肢静脉血栓。

如何判断呼衰是否紧急？

判断急性呼吸衰竭患者情况是否紧急，其实严重依赖查体。在这个检查手段丰富的时代，没有处理过紧急的急性呼吸衰竭的医生护士是无法深刻体会到查体的重要性的。（因此到ICU和急诊科轮转时，经手一下急性呼吸衰竭的患者，是很有必要的。）

急性呼吸衰竭的查体，须强调几点：

（1）观察氧饱和度。不管什么患者，夹上看一看。氧饱和度在90%以上就不用太着急，氧饱和度持续下降到80%以下，就要赶紧寻找病因。一两百块的便携式氧饱和度仪应该呼吸科医生、急诊科医生人手一个，这是判断急性呼吸衰竭是否紧急最快速直观的方法。

（2）患者不能说话、哭闹，往往代表通气严重不足。如果患者还能抱怨自己呼吸困难，那么说明还是有时间安排相关检查的。

（3）注意有无三凹征这种呼吸费力的体征。

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