新生儿呼吸衰竭和肺动脉高压

新生儿低氧性呼吸衰竭中，肺动脉高压占重要地位。在处理危重新生儿呼吸衰竭时，常可见到患儿严重低氧与肺部病变程度不成比例，这提示我们应该考虑有肺血管阻力增高、肺动脉高压所致的右向左分流可能。新生儿持续肺动脉高压（PPHN）的发病、诊断方法及临床处理已被新生儿医生所重视。近20-30年来，PPHN的发病机制、诊断、和治疗有了很大的进展，尤其是对于一些传统的治疗，在降低肺血管阻力和改善低氧同时，出现了对远期预后的影响，如远期的肺损伤、神经发育问题、听力损害等，使得新生的治疗方案不断得到修订。

经典的PPHN的病理生理基本有三种形式:

（1）肺血管适应不良(mal-adaptation):指肺血管阻力在生后不能迅速下降，而其肺小动脉数量及肌层的解剖结构正常。肺血管阻力的异常增加是由于肺实质性疾病如胎粪吸入综合征（MAS）、RDS、围产期应激、如酸中毒、低温、低氧、高碳酸血症等引起；这些病人占PPHN的大多数，其肺血管阻力增高属对急性损伤的异常适应(mal-adaptation)，其改变是可逆的，对药物治疗常有反应。

（2）肺血管发育不良(mal-development):指在宫内表现为平滑肌从肺泡前(preacinar)生长至正常无平滑肌的肺泡内（intra-acinar）动脉，而肺小动脉的数量正常，属于对慢性损伤的代偿，也属于适应不良(mal-adaptation)。由于血管平滑肌肥厚、管腔减小使血流受阻。慢性宫内缺氧可引起肺血管重塑(remodeling)和中层肌肥厚；宫内胎儿动脉导管早期关闭（如母亲应用阿斯匹林、消炎痛等）可继发肺血管增生；对于这些病人，治疗效果较差。

（3）肺血管发育不全(underdevelopment):指气道、肺泡及相关的动脉数减少，血管面积减小，使肺血管阻力增加。X线胸片见肺血管纹少，肺野相对清晰，故可称为“黑色肺”PPHN（BlacklungPPHN）。该型PPHN的病理改变可见于先天性膈疝、肺发育不良等，其治疗效果最差。

近年来，早产儿BPD并发肺动脉高压的问题也引起了临床的重视，患儿可表现为长期呼吸机或氧依赖、紫绀反复发作、明显高碳酸血症、持续肺水肿、利尿剂依赖、生长受限、可有IUGR、羊水少等病史。对于此类肺动脉高压可适时进行心脏超声多普勒检查。目前对于BPD并发肺动脉高压虽有扩血管药物治的报道，但尚无循证医学证据显示有效的治疗手段。

PPHN主要治疗目的有：确保足够的肺容量以维持正常氧合和通气、支持心脏功能和扩张肺血管。机械通气一直是PPHN治疗的主要手段，但是近20年来，PPHN的治疗进入了“NO”时代，同时传统治疗如高通气、高氧、碱性药物使用等不良反应也越来越受到重视，所以，机械通气治疗PPHN的策略演变为将目标血气生理指标设定为正常生理水平，所采取的通气策略也调整为更加“温和”(gentleventilationn)。

在吸入NO治疗方面，该技术已成为PPHN的标准治疗手段；但是由于国内NO气体来源尚有一些困难，使该技术尚不能全面开展；另外，对于早产儿（34周）NO的疗效、安全性等尚有争议。

因此，药物治疗来选择性降低肺动脉压力，治疗PPHN有其特殊的意义；药物治疗主要集中在三个靶向：即NO-cGMP、前列环素和内皮素途径。我们将具体介绍。

在众多扩血管药物中，磷酸二酯酶-5抑制剂西地那非(Sildenafil)因其疗效相对肯定，使用方便等，近年来已较多用于治疗PPHN。但是该药至今尚未FDA批准用于儿童和新生儿，属于说明书外用法（off-labeluse）,最近（年），因发现新生儿较长时间使用西地那非者，其死亡率略有增加，虽然确切机理仍不清楚，但FDA对该药在儿童的使用发出了警告。

其他常用用于PPHN的扩血管药物有：磷酸二酯酶-3抑制剂-米力农、雾化吸入前列环素制剂Iloprost(万他维)、内皮素受体拮抗剂Bosentan（波生坦）以及肺泡表面活性物质应用等。上述辅助治疗对PPHN治疗、尤其在吸入NO资源缺乏地区有十分重要的意义，作用尚需更多的循证医学证据。