JAMA规范化康复治疗不能缩短急性呼吸

急性呼吸衰竭病死率高，幸存者中很多人身体机能受损。为改善患者自述的虚弱和受损的身体机能而进行的治疗可以缩短患者的康复时间。干预还有可能提高长期的健康相关的生活质量。有报道提示由ICU康复小组进行的康复计划可以缩短患者的住院时间（LOS）、改善身体机能，但这一观点尚有争议。本文的随机临床试验旨在检测对急性呼吸衰竭患者实行早期的规范化、多层面的ICU和医院康复计划是否会缩短LOS、改善身体机能。

位急性呼吸衰竭患者（平均年龄：58岁；女性占55%）参加了随机分组——规范化康复组（SRT，例）和常规护理组（例）。SRT组自入组至出院，每周由康复小组进行7天的康复治疗，包括被动活动、物理治疗和渐进性抵抗训练；常规护理组则在周一至周五接受常规护理。SRT组中被动活动、物理治疗和渐进性抵抗训练的中位治疗天数（四分位范围[IQR]）分别为8.0（5.0-14.0）天、5.0（3.0-8.0）天和3.0（1.0-5.0）天；常规护理组的平均物理治疗天数为1.0（IQR为0.0-8.0）天。

评估时间点为出ICU时、出院时以及出院后2、4和6个月时。主要观察终点是住院LOS；次要观察指标包括身体机能和健康相关的生活质量，具体包括呼吸机天数、ICU天数、简易体能状况量表（SPPB）评分、36项简明健康调查（SF-36）的身心健康和身体机能量表评分、功能状态问卷（FPI）评分、简易精神状况评价量表（MMSE）评分以及握力和手持式测力计测量肌肉力量等。

两组患者的基本资料相似，例均达到了主要观察终点，但SRT组和常规护理组分别只有84例（56%）和81例（54%）完成了6个月的随访。SRT组和常规护理组的中位住院LOS分别为10天（IQR:6-17）和10天（IQR:7-16）（中位差异：0天[95%CI：-1.5-3]，P=.41）。SRT组相对于常规护理组的风险系数为1.11（95%CI：0.86-1.45）。机械通气或ICU住院时间两组间无差异。

6个月随访时间里两组间握力（差异：2.0kg[95%CI:-1.3-5.4],P=.23）、手持式测力计测量的肌肉力量（差异：0.4lb[95%CI：?2.9-3.7],P=.82）、SF-36身体健康评分（差异：3.4[95%CI：?0.02-7.0],P=.05）、SF-36精神健康评分（差异：2.4[95%CI：?1.2-6.0],P=.19）以及MMSE评分（差异：0.6[95%CI：?0.2-1.4],P=.17）之间均没有明显差异。出院后2个月和4个月时两组间SPPB、SF-36PFS和FPI评分也没有明显差异，但SRT组在6个月时的SPPB评分（差异：1.1[95%CI：0.04-2.1,P=.04）、SF-36身体机能量表评分（差异：12.2[95%CI：3.8-20.7],P=.）以及FPI评分（差异：0.2[95%CI：0.04-0.4],P=.02）均高于常规护理组。出院时完成4米走路的患者比例在两组间没有差异（SRT组和常规护理组分别为71%和61%，P=.15），到出院6个月时SRT组明显高于常规护理组（分别为96%和88%,P=.）。出院后6个月依然存活且不需再入院的比例在SRT组和常规护理组分别为48.7%和44.7%（P=.63）。两组的无机械通气的中位天数均为24天，不在ICU的天数均为19天。

不良反应方面两组间没有差异，大部分都不是SRT所特异的。气管插管拔除、静脉通路移除、患者跌倒或心跳骤停等不良反应在SRT组均没有发生。然而，有患者完成渐进性抵抗训练之后发生过一次无症状性心动过缓，持续时间不到1分钟。

本试验中SRT组和常规护理组在住院期间接受的治疗有很大的差别，常规护理组只在12%的时间里接受了物理治疗且从未接受过抵抗训练。相反，SRT组的患者分别有87%、55%和36%的时间进行了被动活动、物理治疗和渐进性抵抗训练。即便如此，两组间的住院LOS依然没有差异。SRT组的患者一周7天均接受相关训练，这与美国很多ICU的现行方案不同，并且有报道认为ICU相关运动实际上少于医生的期望值，所以应给急性呼吸衰竭的患者进行多大的运动量才能对其出院产生影响还并不清楚。

出院后两组间的握力或手持式测力计测量的肌肉力量以及健康相关的生活质量之间没有差异。但从探索性因素分析来看，出院6个月时两组的身体机能（SPPB、SF-36PFS和FPI）是有差异的。将6个月随访时间里主观和客观测量的身体机能数据分开分析，医院观察指标也存在差异。这些结果使重症监护临床试验设计中长期观察指标的作用得以凸显，提示它们不仅仅可以作为次要观察指标，也许还可能成为主要观察指标。出院时两组间并没有明显差异的SPPB、SF-36PFS和FPI数据在出院6个月时于SRT组有提高趋势，目前还不清楚SRT的哪个方面对此产生了影响，但是，物理治疗和渐进性抵抗训练确实强化了下肢功能。

本试验的局限性：一、出院后高于预期的失访率（24%）；二、出院后没有任何干预措施，未来的研究中ICU启动的康复计划需要包括一些门诊训练内容来对观察结果进行进一步优化；三、没有明确的镇静方案，镇静方案的缺乏可能使患者在无意识或出现阳性的谵妄评分上花费不必要的时间。鉴于SRT组有30%的呼吸机天数与静脉滴注药物有关，15%的呼吸机时间里患者没有意识，所以镇静有可能为早期运动提供了障碍。有研究者提出了其他的治疗方法，比如对无意识患者实施功能性电刺激等。

以往的类似研究中，Schweickert等发现早期实行ICU康复相对于对照而言，出院时患者的日常生活活动得到了很大改善，但住院LOS并没有缩短。Walsh等发现出ICU后的院内康复，包括增加身体和营养治疗等，在入组3个月时并不能改善患者的身体恢复或生活质量评分。Denehy等在危重病患者中实行门诊运动指导和住院康复运动的联合，也没有对患者的身体机能产生明显影响。Moss等将标准物理治疗方案进行了强化，延长至分组后28天并在门诊环境下也同样进行，发现6个月时患者的长期身体机能并未改善。

总之，本试验发现那些因急性呼吸衰竭入院的患者，早期SRT较常规护理并不能明显缩短住院LOS。

原文刊载于JAMA28June,;(24):-.

JAMAJune28,

作者：PeterE.Morris等编译者：北京大学医学部博士董杰

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本文编辑：佚名
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