临床营养问第四部分

第四部分危重症患者营养支持常见营养问题

1.危重症患者营养支持原则

对危重症患者来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。应激性高糖血症是ICU患者普遍存在的问题。近年来临床研究表明，任何形式的营养支持（EN、PN），应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平（≤～mg/dL）可明显改善重症患者的预后，使机械通气时间、住ICU时间、MODS发生率及病死率明显下降。

推荐意见1：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级）

推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始。（B级）

推荐意见3：重症患者的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级）

推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）

推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）

推荐意见6：重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20～25kcal/kg?d）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30～35kcal/kg?d）。（C级）

推荐意见7：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤mg/dl，并应避免低血糖发生。（A级）

2.危重症患者的肠外营养与肠内营养治疗推荐意见

⑴肠外营养

推荐意见1：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）

推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60%，应根据糖代谢状态进行调整。（C级）

推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%～50%；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级）

推荐意见4：重症患者肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/kg?d，约相当于氮0.20～0.25g/kg?d；热氮比～kcal:1gN。（B级）

推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级）

推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）

⑵肠内营养

推荐意见1：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）

推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级）

推荐意见3：重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30～45度。（D级）

推荐意见4：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级）

3.不同危重症的代谢特点与营养支持原则

⑴Sepsis和MODS患者的营养支持

推荐意见1：严重Sepsis与MODS患者，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～kcal:1gN（D级）。

推荐意见2：严重Sepsis患者，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。

⑵创伤患者的营养支持

推荐意见1：与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级）

推荐意见2：对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级）

⑶急性肾功能衰竭患者的营养支持

推荐意见：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭患者，应额外补充丢失的营养素。（C级）

⑷肝功能不全及肝移植围术期的营养支持

推荐意见1：合并肝功能不全的重症患者，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例。（C级）

推荐意见2：合并肝功能不全的重症患者，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。（C级）

推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养。（B级）

⑸急性重症胰腺炎患者的营养支持

推荐意见1重症急性胰腺炎患者，初期复苏后条件允许时可开始营养支持，并优先考虑经空肠营养（A级）

推荐意见2重症急性胰腺炎患者应增加谷氨酰胺补充。（B级）

⑹急慢性呼吸衰竭患者的营养支持

推荐意见1：慢性阻塞性肺疾病合并呼衰患者应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）

推荐意见2：慢性阻塞性肺疾病患者营养支持中，应适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级）

⑺心功能不全患者的营养支持

推荐意见：心衰患者的营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级）

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