病例讨论过敏性肺泡炎伴呼吸衰竭产妇麻

术前静推40mg甲泼尼龙琥珀酸钠，手术开始后约6min后取出胎儿，Apgar8～10分，胎儿状况良好，送入新生儿重症监护室观察，同时产妇静注推呋塞米10mg，缓慢滴注缩宫素，约20min后再次复查动脉血气PO.5mmHg，PCO.20mmHg，pH7.47，胎儿取出15min后产妇咳嗽明显减少，探查子宫和牵拉腹膜时少许不适，术中BP基本维持于～/80～55mmHg，术中补复方氯化钠ml，尿量ml，出血量ml。术后48h镇痛采用舒芬太尼mg+地佐辛10mg+昂丹司琼8mg，术毕拔除硬膜外导管入ICU。术后复查高分辨率CT提示双肺弥漫性病变，继续抗感染，化痰止咳，吸氧治疗，3d后症状好转，转普通病房。

讨论

过敏性肺炎是一种特殊的弥漫性肺实质疾病，也称外源性过敏性肺泡炎（EAA），主要是易感者反复吸入多种具有抗原性的有机粉尘及低分子化学物质所引起的一种免疫反应导致一组临床综合征。临床主要表现为咳嗽、咳痰及喘息等症状，严重可导致发绀和Ⅰ型呼吸衰竭，常以急性或亚急性起病。

治疗主要以脱离过敏原和激素治疗为主，一般预后相对良好。诊断主要依据患者暴露史、症状、肺部高分辨率CT、肺功能及实验室检查，必要时肺部穿刺鉴别诊断，本例产妇依据病史和检查符合EAA诊断。EAA临床发病少见，CT表现出弥漫性磨玻璃样改变，甚至间质纤维化，肺功能表现为限制性通气功能障碍伴有弥散功能的降低。

妊娠晚期的某些生理改变例如血容量增加、激素变化、增大子宫、肺功能下降及氧耗增加等导致原先处于慢性期过敏性肺泡炎急性发作，以致该产妇剧烈咳嗽咳痰，端坐呼吸甚至呼吸衰竭严重并发症，诱发宫缩而终止妊娠，导致早产，甚至危及母婴安全，胎儿宫内窒息，可能需要抢救和术后回新生儿重症监护室治疗。

关于EAA文献报道屡见不鲜，但是产妇合并严重EAA的案例报道较为缺乏，麻醉管理更是缺乏。麻醉的实施则根据产妇症状和病理生理来处理，剖宫产手术首选的麻醉方式为椎管内麻醉，存在紧急危重或椎管内无法实施情况则实施全麻。本例产妇听诊暂无胎心率明显异常，因而首先考虑椎管内麻醉，但该产妇无法耐受常规体位穿刺，需寻找合适穿刺体位避免加重产妇症状，必然增加穿刺难度，甚至超声引导穿刺。全麻气管插管刺激引起痰液大量增加，导致气道梗阻和感染加重，甚至肺部机械性损伤，严重可致ARDS，拔管困难，延长ICU住院时间等。

腰麻起效快，阻滞完善，低血压发生率高，甚至呼吸衰竭加重，若要实施，则预防性苯肾或去甲肾上腺素泵注，或重比重腰麻药缓慢推注，避免快速大量补液。硬膜外麻醉起效慢，可能阻滞不全，麻醉平面较易控制，血压和呼吸影响较小。鉴于综合考虑，对该产妇实施了硬膜外麻醉，产妇采用半卧60°以上体位，相对配合，穿刺顺利。倘若产妇肥胖、无法配合，穿刺体位难以实施，或母胎情况危急，全麻是最后选择，但是风险和并发症明显增加。因特殊体位，麻醉平面很难升高，最后达T10开始手术，牵拉腹膜或内脏时主诉少许不适感说明硬膜外麻醉存在阻滞不完善。

寒战是剖宫产手术中比较常见的一种不良反应，特别是椎管内麻醉，该产妇围术期采用体温保护措施，无寒战发生，避免了呼吸困难症状加重。胎儿取出后，产妇咳嗽减少，呼吸相对平稳，PaO2明显改善。为防治胎儿取出后，回心血量增加，肺水肿增加的风险，进行限制补液和预防性给予少量速尿等措施。

综上所述，过敏性肺泡炎伴呼吸衰竭产妇合理的麻醉方案选择和管理是手术成功和术后恢复的关键。在非紧急或禁忌的情况下，首先椎管内麻醉，尽量避免全麻可能带来的风险，寻找合适的穿刺体位和手术体位，减轻呼吸困难症状。其次，充分供氧和保温，提高PaO2，避免寒战。最后，加强监测，维持循环和呼吸稳定，例如有创动脉监测和动脉血气分析，控制输液，避免肺水肿发生，必要时呋塞米治疗，同时做好新生儿抢救准备。

来源：熊言顺,章敏,柴小青.过敏性肺泡炎伴呼吸衰竭产妇麻醉管理一例[J].临床麻醉学杂志,,35(06):-.

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本文编辑：佚名
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