内科呼吸系统

无痰或痰量极少的咳嗽为干性咳嗽，多见于咽炎、上呼吸道炎症、气管异物、早期肺癌等。伴有痰液的咳嗽为湿性咳嗽。以慢性支气管炎及支气管扩张最常见。

慢性连续性咳嗽---常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；

夜间咳嗽明显--多见于左心衰竭、肺结核。

嘶哑性咳嗽---多见于声带发炎、喉炎、喉结核、喉肿物、喉返神经麻痹等；犬吠样咳嗽--会厌、喉部疾患或气管受压；金属音调咳嗽--见于纵隔肿瘤、支气管肿物。声音微弱--见于声带麻痹或极度衰竭者。

咳嗽常于清晨或变动体位时加剧，同时痰量较多。多见慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病。

白色泡沫或黏液痰转为黄色提示有细菌性感染；草绿色痰多为绿脓杆菌感染；铁锈样痰多为肺炎链球菌感染；红棕色胶冻状痰多与肺炎克雷伯杆菌感染有关；痰中呈红色或红棕色常见于支气管扩张、肺癌、肺结核；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；果酱样痰多为肺吸虫病；粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭；咳出的痰液有恶臭气味提示是厌氧菌感染。灰黑色痰多与大气污染或肺尘埃沉着症有关。　

24小时咳痰量＞ml为大量咳痰。 　　

肺脓肿的典型症状咳大量痰，痰液静置后出现分层现象，上层为泡沫，中层为浆液，下层为脓液及坏死性物质。　

护理措施 　　1.避免诱因　注意保暖。避免尘埃与烟雾等刺激，避免剧烈运动、进出空气污染的公共场所等。避免应用引起咳嗽的药品及物品，如出现症状应立即停用。 　　2.保持室内空气新鲜流通。维持室温在18～20℃和湿度50%～60%，以充分发挥呼吸道的自然防御功能。 　　3.给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。避免油腻、辛辣等刺激性食物，少食多餐。多饮水，每日饮水量保持在ml以上，利于痰液稀释和排出。 　　4.观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、性状，以及正确收集痰标本，及时送检，为诊断和治疗提供可靠的依据。 　　5.促进排痰　遵医嘱用祛痰药，还可应用以下措施： 　　（1）指导有效的咳嗽：适用于神志清醒并能咳嗽的病人。 　　方法：取舒适体位，先行5～6次深呼吸，然后于深吸气末保持张口状，连续咳嗽数次，将痰咳到咽部附近，再用力咳嗽将痰排出；或病人取坐位，双脚着地，双手环抱一枕头顶住腹部（促使膈肌上升），咳嗽时身体前倾，头颈屈曲，张口咳嗽将痰液排出。 　　（2）拍背与胸壁震荡：对于长期卧床、排痰无力病人。 　　方法：病人取侧卧位，护士指关节微屈，手呈杯状，从肺底由外向内、由下向上轻拍胸壁，震动气遭，边拍边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。 　　（3）湿化呼吸道：适用于痰液黏稠不易咳出者。 　　方法：常用蒸气吸入或超声雾化吸入，气管切开者可于插管内滴液，达到湿化气道、稀释痰液的目的。湿化呼吸道应注意： 　　1）防止窒息：操作后应帮助病人翻身、拍背，及时排痰，尤其是体弱、无力咳嗽者。 　　2）避免湿化过度：防止引起黏膜水肿、气道狭窄，呼吸道阻力增加，甚至诱发支气管痉挛。 　　3）控制湿化温度：温度过高引起呼吸道烧伤；温度过低可诱发哮喘、寒战反应。一般应控制湿化温度在35～37℃。 　　4）防止感染：定期进行装置、病房环境消毒，严格无菌操作，加强口腔护理。 　　5）观察各种吸入药物的副作用。 　　（4）体位引流：适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支气管扩张、肺脓肿等病人。 　　（5）机械吸痰：适用于痰量较多、排痰困难、无力咳痰的病人，尤其是昏迷或已行气管切开、气管插管的病人。 　　6.预防并发症　密切观察病人的表情、神志、生命体征，加强口腔护理，餐前及排痰后应充分漱口；长期卧床、昏迷病人，每2小时翻身1次，每次翻身前后注意拍背、吸痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。如病人突然出现烦躁不安、神志不清，面色明显苍白或发绀、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明显的痰鸣音，应考虑窒息的发生。及时采用机械吸痰，作好抢救准备，如准备气管切开物品，积极配合抢救工作。 　　7.缓解焦虑　情绪帮助病人熟悉、医院环境和生活特点，放松紧张情绪。帮助病人了解咳嗽、咳痰的病因、诱因及治疗方法，避免诱因，掌握有效咳嗽、定期翻身、体位引流等方法和注意事项，合理用药，缓解症状，增强战胜疾病的信心　

　二、咯血的护理 　　临床上咯血量分为痰中带血、少量咯血＜1OOml／d、中等量咯血～ml／d、大量咯血＞50Oml／d，或一次～ml

　　 　　咯血先兆：咯血前常有胸闷、喉痒和咳嗽等先兆观察：咯出的血色多为鲜红，伴泡沫或痰，呈碱性。咯血时除有原发病的体征外，可有出血部位呼吸音的减弱和（或）湿啰音，大咯血病人常有紧张不安、血压下降等表现。咯血的主要并发症：休克和窒息。 　　窒息的先兆表现：大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、喉部有痰鸣音或喷射性大咯血突然中止，多是窒息的先兆表现。 　　

窒息的表现：若出现表情恐怖、张口瞪目、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生窒息，如不及时抢救可因此而死亡。 　　

护理措施 　　1.心理护理　病人咯血时护士应给予细致观察与护理，使之有安全感，并做必要的解释，取得病人配合治疗。 　　2.安静休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血病人应绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位，有利于健侧通气，对肺结核病人还可防止病灶扩散。 　　3.药物应用 　　（1）止血药物：咯血量较大者常用垂体后叶素5～1OU加入10%葡萄糖液4Oml缓慢静脉推注，或继续用垂体后叶素10～20U加入10%葡萄糖液ml静脉滴注。但该药有收缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。 　　（2）镇静剂：对烦躁不安者可用镇静剂，如地西泮5～1Omg肌注。禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。 　　（3）镇咳剂：咯血伴剧烈咳嗽时可用镇咳剂，必要时可用可待因口服或皮下注射，但年老体弱、肺功能不全者慎用。 　　4.饮食 　　大咯血者暂禁食。小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。 　　5.窒息的预防及抢救配合 　　（1）密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。应向病人说明咯血时不要屏气，应尽量将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，出血引流不畅形成血块，造成呼吸道阻塞、窒息。 　　（2）准备好抢救用品，一旦出现窒息，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利于血块排出。 　　（3）气道通畅后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸。给予高流量吸氧，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂。　

　三、肺源性呼吸困难的护理 　　肺源性呼吸困难是指呼吸系统疾病引起病人自感空气不足、呼吸费力，通气，换气功能障碍，并伴有呼吸的频率、深度与节律异常，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。严重时出现鼻翼扇动、张口或端坐呼吸。 　　（一）分型与病因： 　　临床上可分三种类型： 　　1.吸气性呼吸困难　特点：以吸气困难为特点，重症者可出现三凹征，即胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙在吸气时明显下陷，并常伴有干咳及高调的吸气性哮鸣音。原因:上呼吸道狭窄梗阻有关。 　　多见于：喉水肿、痉挛，气管异物、气管受压或肿瘤等引起的上呼吸道狭窄梗阻有关。 　　2.呼气性呼吸困难　特点：以呼气费力，呼气时间延长伴有广泛哮鸣音为特点，原因：由肺组织弹性减弱及小支气管痉挛狭窄所致。 　　多见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。 　　3.混合性呼吸困难　特点：吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快。常伴有呼吸音减弱或消失，原因：由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。 　　多见于：重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液、气胸等。 　　（二）临床表现 　　1.分度分为轻、中、重三度。 　　（1）轻度：重体力活时出现呼吸困难。 　　（2）中度：轻微体力活动如日常活动、走路等时出现呼吸困难。 　　（3）重度：在安静休息状态下也出现呼吸困难。表现为端坐呼吸，平卧时呼吸困难加重。 　　2.呼吸频率、深度、节律的改变如慢性阻塞性肺气肿，当出现肺性脑病时，呼吸节律发生变化；呼吸中枢受抑制时可表现呼吸频率减慢；酸中毒可引起呼吸加深且稍快。肺气肿等慢性病引起的呼吸困难逐渐发生；肺不张、大量胸腔积液时呼吸困难突然发生。 　　3.伴随症状可有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、神志改变等 　　（三）护理措施 　　1.保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，哮喘病人室内避免有过敏原，如尘螨、花粉、刺激性气体等。严重呼吸困难者取半坐位或端坐位，设置跨床小桌，以便病人伏桌休息，避免紧身衣服或过厚的被盖防止加重病人胸部压迫感。减少不必要的谈话，以减少耗氧量。 　　2.每日摄入高热量、高维生素、易消化的饮食，避免刺激性强、易于产气的食物，防止便秘、腹胀影响呼吸。补充足够水分，防止痰液黏稠。 　　3.及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并作好口腔护理，每日清洁口腔2～3次。 　　4.增加对因呼吸困难可引起烦躁不安、恐惧的病人巡视次数，倾听病人的诉说，适当安慰，以缓和其紧张情绪，增强安全感。 　　5.氧气疗法:是纠正缺氧、缓解呼吸困难最有效的方法。可根据病情及血气分析结果合理用氧。 　　吸氧方式：缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧 　　1）病人血气分析Pa02在6.7～8.OkPa（50～60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以下， 　　可用一般流量（2～4L／min），氧浓度（29%～37%）给氧； 　　2）如果病人Pa02在5.3～6.7kPa（40～50mmHg），PaC02正常，可间歇高流量（4～6L／min）高浓度（45%～53%）给氧。 　　3）如缺氧同时有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法给氧。 　　4）如果病人Pa02低于8.0kPa（60mmHg），PaC02在6.7kPa（50mmHg）以上时，应持续低流量（1～2L／min），低浓度（25%～29%）持续给氧，以防纠正缺氧过快，抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留。 　　6.对于轻、中度的病人应合理安排休息和活动量，有计划地增加运动量和改变运动方式，如散步、慢跑、太极拳、体操等，提高肺活量，逐渐恢复正常活动。

　　急性上呼吸道感染约有70%～80%由病毒引起。常见病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒等。细菌感染可直接或继发于病毒感染之后发生，以溶血性链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。 　　 　　

第三节　支气管哮喘病人的护理

　治疗原则 　　（1）β2受体激动剂 　　作用机理：除有迅速松弛支气管平滑肌作用外，还具有一定的抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用，是控制症状的首选药。 　　常用药：如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗等口服或气雾制剂。 　　用药方法：首选吸入法。 　　（2）茶碱类 　　作用机理：有松弛支气管平滑肌作用，增强呼吸肌的收缩、抗气道炎症，增强黏膜纤毛功能的作用。 　　氨茶碱主要不良反应：主要是胃肠道、心血管症状、可有呼吸中枢兴奋，重者可引起抽搐甚至死亡。 　　（3）抗胆碱能药物：如异丙托溴胺，具有舒缓支气管、减少分泌物分泌的作用。与β2受体激动剂联合应用有协同作用，对于夜间哮喘、痰多的病人尤其适用。 　　3.控制哮喘发作的抗炎药物 　　（1）糖皮质激素：是当前控制哮喘最有效的抗炎药物。 　　作用机理：主要通过抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性。 　　吸药后应注意漱口，以防口、咽部真菌感染。 　　（2）色甘酸钠及尼多酸钠：是一种非糖皮质激素抗炎药。对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。 　　（3）伴有呼吸道感染者，可根据病原菌选用敏感抗生素。 　　（五）护理措施 　　1.提供安静、舒适，温度、湿度适宜的环境，湿度在50%～60%，室温维持在18～22℃，保持空气流通，避免花草、地毯、皮毛、烟及尘埃飞扬等诱因。安抚病人，防止情绪激动。根据病情提供舒适体位，如为端坐呼吸者提供过床桌，以作支撑，减少疲劳。 　　2.给予营养丰富、高维生素、清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，避免食用鱼、虾、蛋等可能诱发哮喘的食物。 　　3.鼓励病人饮水，水量＞2ml／d。以补充丢失的水分，稀释痰液，防止便秘。重症者应给予静脉补液，注意补液速度，及时纠正水、电解质、酸碱失衡情况。 　　4.定期协助病人翻身、拍背，促使痰液排出。痰液黏稠时，遵医嘱给予祛痰药物或使用蒸气吸入，无效者可用负压吸引器吸痰。哮喘病人不宜使用超声雾化吸入，因雾液刺激可使支气管痉挛使哮喘症状加重。 　　5.呼吸困难明显者遵医嘱给病人低流量鼻导管持续吸氧，持续湿化吸氧，改善呼吸。发作严重时，用做好机械通气准备工作。 　　6.观察病人神志、发绀、呼吸困难程度的改变，监测呼吸音、哮鸣音变化，了解病情和治疗效果。加强对急性发作病人的监护。 　　7.遵医嘱使用支气管解痉药物和抗炎药物:指导病人正确使用吸入剂，提高治疗效果。同时注意防止药物副作用发生，如应用β2受体激动剂，指导病人按需用药，以免出现耐受性；应用糖皮质激素，全身用药时，应注意肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等副作用。吸入用药应注意口、咽部感染。 　　8.预防哮喘复发。

第四节　慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病人的护理

　　 　　（一）病因及发病机制1.吸烟　是重要的发病因素

2.感染　病毒、细菌和支原体感染是本病发生及加重的重要因素之一 　　

3.大气污染 　　

4.气候　冷空气刺激、气候突然变化，使呼吸道黏膜防御能力减弱，易继发感染。5.遗传因素　有研究表示，α1抗胰蛋白酶缺乏，与肺气肿的发生有密切关系 　　（二）临床表现 　　慢支症状表现为咳、痰、喘、炎四症。典型肺气肿的体征是：桶状胸，胸部呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸减弱。 　　

治疗原则 　　1.缓解期 　　（1）劝导病人戒烟，避免诱发因素，加强锻炼，增强体质。 　　（2）应用药物以预防和减轻症状，如沙丁胺醇气雾剂每次1～2喷，每天不超过8～12喷和（或）氨茶碱O.1g，3次／天等，帮助支气管扩张。对痰不易咳出者可应用祛痰药，常用药有：羧甲司坦0.5g，3次／日；盐酸氨溴索30mg，3次／日。 　　（3）长期氧疗，吸氧能改变疾病的自然病程，改善生活质量。一般低流量吸氧1～2L／min，吸氧时间＞15h／d。 　　2.急性发作期治疗　以控制感染为主，适当应用祛痰、镇咳、解痉和平喘药物。 　　（1）控制感染：急性发作期以控制感染为主，常用青霉素、头孢菌素类及喹诺酮类。能单独使用窄谱抗生素时应避免使用广谱抗生素，以免发生二重感染或出现耐药菌株。若从痰液中培养出耐药菌株，则应参照药敏试验结果，调整抗生素治疗方案。7～10天为1疗程。 　　（2）镇咳、祛痰、平喘：在应用抗生素治疗的同时应用镇咳、祛痰药物可明显改善症状。对年老体弱咳嗽无力及痰液较多者，应以祛痰为主。喘息型患者可用支气管扩张剂平喘。镇咳剂一般仅用于严重的剧烈干咳者。 　　（3）急性发作期的重者可考虑应用糖皮质激素治疗。 　　（4）雾化吸入：雾化吸入可稀释气管内痰液或加入庆大霉素进行局部消炎。痰液黏稠者可加糜蛋白酶雾化吸入，利于排痰。

护理措施 　　1.注意病情观察，观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。尤其注意观察痰液的性质和量。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。 　　2.遵医嘱正确给予抗感染治疗，观察药物疗效和副作用，有效地控制呼吸道感染。 　　鼓励病人咳嗽。指导病人正确咳嗽，促进排痰。 　　对痰液较多或年老体弱、无力咳痰者，以祛痰为主，按医嘱使用祛痰剂或给予超声雾化吸入。注意雾化后和协助病人翻身后，进行背部叩击。有利于分泌物的排出。 　　3.合理用氧，对呼吸困难伴低氧血症者，采用低流量持续给氧，流量1～2L／min.每天氧疗时间不少于15小时，因熟睡时呼吸中枢兴奋性降低或上呼吸道阻塞而缺氧加重，为此睡眠时间不可间歇。 　　4.协助病人呼吸训练，改善呼吸状态。 　　（1）缩唇呼气：在呼气时将口唇缩成吹笛子状，气体经缩窄的口唇缓慢呼出，称缩唇呼气。其作用是提高支气管内压，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气排出。病人将缩唇呼气，融入腹式呼吸之中，便能有效增加呼吸运动的力量和效率，调动通气的潜能。 　　（2）腹式呼吸：通过腹肌的主动舒张与收缩加强腹肌训练，可使呼吸阻力减低，肺泡通气量增加，提高呼吸效率。训练方法如下： 　　①以半卧位，膝半屈曲体位最适宜；立位时上半身略向前倾，可使腹肌放松，舒缩自如，辅助呼吸肌及全身肌肉尽量放松，情绪安定，平静呼吸； 　　②用鼻吸气，经口呼气，呼吸缓慢而均匀，勿用力呼气，吸气时腹肌放松，腹部鼓起，呼气时腹肌收缩，腹部下陷。开始训练时，病人可将一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏，呼吸时应使胸廓保持最小的活动度，呼与吸时间比例为2：1～3：1，每日训练2次，每次10～15分钟。熟练后可增加训练次数和时间，并可在各种体位时随时进行练习。 　　5.应注重营养摄入，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，防止产气影响膈肌运动，少吃产气食品。改善营养状态，提高机体的免疫力。保证足够的饮水量，有助于痰液的稀释。 　　6.病情缓解期间，要注意全身运动锻炼，结合呼吸训练能有效挖掘呼吸功能潜力。锻炼方式、速度、距离，根据病人身体状况决定，应量力而行、循序渐进，以病人不感到疲劳为宜。可进行床上运动、散步、慢跑、太极拳、体操、家庭劳动等。增强耐力，提高体质。 　　7.注意心理护理第五节　慢性肺源性心脏病病人的护理

　　（一）病因及发病机制 　　1.病因 　　（1）约占80%～90%是由COPD引起。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。 　　（2）胸廓运动障碍性疾病，如脊柱后侧凸以及各种原因造成的胸廓畸形和运动受限。 　　（3）肺血管疾病如肺小动脉栓塞等。 　　2.发病机制 　　（1）缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动脉收缩、痉挛，肺血管阻力增高，引起肺动脉高压。其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。 　　（2）反复发作的慢阻肺和支气管周围炎可引起邻近小动脉炎症、管壁肥厚、管腔狭窄或纤维化，甚至闭塞。使肺血管阻力增加，产生肺动脉高压。 　　（3）血容量增多和血液黏稠度增加；缺氧可使醛固酮增加，使水、钠潴留；缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少，加重水、钠潴留，血容量增多；慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加，血流阻力随之增高。从而加重了肺动脉高压及心脏负荷。 　　3.长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步增高，超过右心室的负荷时，右心失代偿，排血量下降、舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。 　　（二）临床表现 　　根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。 　　1.肺、心功能代偿期 　　（1）症状：咳嗽、咳痰、气急、喘息，活动后感心悸、呼吸困难、乏力、运动耐受力下降等。 　　（2）体征：可有不同程度发绀；肺偶闻及干、湿啰音；心音遥远，肺动脉第二心音亢进和剑突下心脏冲动。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻微浮肿等。 　　2.肺、心功能失代偿期 　　（1）呼吸衰竭症状：呼吸困难加重、夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现；肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。 　　体征：明显发绀，球结膜水肿，多汗、皮肤潮红，水肿、颅内压增高。 　　（2）右心衰竭症状；气促更明显，心悸，以及消化道淤血症状，如食欲不振、腹胀、恶心等； 　　体征：发绀更明显，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿。 　　（3）并发症　常可并发肺性脑病、酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC）等。 　　（三）辅助检查 　　1.Ｘ线检查　除肺、胸基础疾患的Ｘ线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。皆为诊断肺心病的主要依据。 　　2.血象检查　红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。部分病人有肝功能、肾功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。 　　3.血气分析　低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。 　　4.心电图检查　主要表现为右心室肥大、肺型P波等。也可有低电压和右束支传导阻滞，可为诊断肺心病的参考条件。 　　5.超声心动图检查　测定右室流出道内径≥30mm，右心室内径≥20mm，右心室前壁厚度，左、右心室内径比值＜2，右肺动脉内径或肺动脉干和右心房增大等指标，以诊断肺心病。 　　（四）治疗原则 　　肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。 　　1.急性加重期治疗 　　（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。院外感染多以革兰阳性菌为主，院内感染多以革兰阴性菌占多数。一般主张联合应用抗菌药物。 　　（2）氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L／min，24小时持续不间断吸氧。使用止喘、祛痰药，翻身、背部叩击、雾化吸入等，是保持气道通畅的重要措施。 　　（3）控制心力衰竭：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天，尿多时需加10%枸橼酸钾10ml，3次／日。重度或急需者可用呋塞米20mg。 　　 　　当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意时可加用强心药。因肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察药物毒副作用。 　　2.缓解期治疗 　　（1）应用中西结合方法，积极治疗原发病，避免诱因，减少急性发作，改善心肺功能。 　　（2）提高机体免疫力。如接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗。 　　（3）家庭氧疗，改善呼吸功能。 　　（五）护理措施 　　1.鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。特别对体弱卧床的病人，同时注意每2小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。 　　2.2.经鼻导管持续低流量吸氧:氧浓度一般在25%～29%，氧流量1～2L／min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。 　　3.有水肿的病人:宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿剂，尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。 　　4.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐，进食前后漱口，保持口腔清洁，促进食欲。防止便秘、腹胀而加重呼吸困难。避免含糖高的饮食，以免引起痰液黏稠。必要时静脉补充维生素、脂肪乳剂、复方氨基酸、新鲜血或白蛋白等药物。 　　5.鼓励病人进行腹式呼吸、缩唇呼气等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌肌力和耐力，进行呼吸操和有氧活动，用冷水洗脸、洗鼻等，提高机体的耐受力。 　　6.病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。 　　7.改善睡眠首先要保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。睡前不要运动，保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，温水洗脚、温水浴或背部按摩等方法，促进睡眠。

第六节　支气管扩张症病人的护理

　临床表现 　　多数患者多于青年、幼年期发病，病程呈慢性过程。常在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后伴有反复发作的下呼吸道感染。 　　1.症状 　　（1）慢性咳嗽、咳大量脓痰，与体位有关，常在晨起和夜间卧床时加重，痰量每日可达数百毫升，痰液静置后可分三层：上层为泡沫、中层为黏液、下层为脓性物和坏死组织，伴有厌氧菌感染时痰液恶臭。 　　（2）约50%～70%的病人有不同程度的反复咯血，从痰中带血到大量咯血，咯血量与病情严重程度有时不一致。部分病人以反复咯血为惟一症状，临床称之为“干性支气管扩张”。 　　 　　（3）继发肺部感染：特点是同一部位反复发生肺炎。 　　（4）可出现发热、食欲下降、乏力、消瘦等全身症状。儿童可影响发育。 　　2.体征　早期或干性支气管扩张可无阳性肺部体征。继发感染时可在病变部位听到局限性、固定性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分病人伴有杵状指（趾）。 　　（三）辅助检查 　　1.X线检查　可见下肺纹理增多或增粗，典型者可见多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内可有液平面。体层摄片还可见不张肺内支气管扩张和变形的支气管充气征。 　　2.纤维支气管镜检查　有助于鉴别肿瘤、管腔内异物或其他阻塞性因素引起的支气管扩张，还可进行局部灌洗、活检等检查。 　　3.支气管造影　是诊断支气管扩张的主要依据，可确诊本病，确定病变部位、性质、范围、严重程度，为治疗或手术切除提供重要参考依据。 　　（四）治疗原则 　　1.控制感染　急性感染时应根据症状、体征、痰液性状，必要时根据痰培养及药物敏感试验选用合适抗生素。常用阿莫西林、环丙沙星或头孢类抗生素口服，或青霉素肌内注射，每日2次。重症者，尤其是假单胞菌感染者，常需第三代头孢菌素加氨基糖甙类药联合静脉用药。如有厌氧菌混合感染者加用甲硝唑或替硝唑等。 　　2.痰液引流　同样是重要治疗，它可保持气道通畅，减少继发感染和减轻全身中毒症状。 　　（1）祛痰剂：常用复方甘草合剂10ml或盐酸氨溴索30mg、溴己新16mg，每日3次，口服。痰液黏稠时加用超声雾化吸入治疗，每日2～3次。有气道反应性增高者可加入支气管扩张剂，以提高祛痰效果。 　　（2）体位引流：应根据病变部位采取不同体位进行引流，引流时，要密切观察病人病情变化及咳痰的情况，以防发生意外。 　　3.咯血的处理参见肺结核。 　　4.手术治疗　病灶较局限者，内科治疗无效应考虑手术治疗。 　　（五）护理措施 　　1.休息　急性感染或病情严重者应卧床休息。病人取舒适体位，指导进行有效咳嗽。 　　2.饮食护理　保证病人每天饮水量应在ml以上。充足的水分有利于痰液稀释，易于咳出。提供高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，避免冰冷食物诱发咳嗽，少食多餐。 　　3.加强病情观察，防止并发症，观察咳嗽、咳痰、咳血情况。 　　4.体位引流 　　（1）依病变部位不同，采取相应的体位，使病变部位处于高处，引流支气管开口向下。同时辅以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次15～30分钟，每日2～3次。 　　（2）引流宜在饭前进行，防止饭后引流致呕吐。必要时，对痰液黏稠者可先用生理盐水超声雾化吸入或用祛痰药（溴己新、氯化铵等）以稀释痰液，提高引流效果。 　　（3）引流过程中应注意观察病情变化，如出现咯血、呼吸困难、头晕、发绀、出汗、疲劳等情况及时停止。 　　（4）引流完毕，擦净口周，漱口，并记录排出的痰量和性质，必要时送检。 　　引流后护理：病人休息，漱口，保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。

第七节　肺炎病人的护理

　　一、肺炎的分类 　　（一）按解剖位置分类 　　1.大叶性肺炎　炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致一个肺段或肺叶发生炎症（肺实变），故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎球菌。 　　2.小叶性肺炎　病原体经支气管入侵播散引起细支气管，终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，可由细菌、病毒及支原体引起。 　　3.间质性肺炎　为肺间质的炎症。 　　（二）按病因学分类 　　细菌性肺炎最为常见，其次为病毒、支原体、真菌、立克次体、衣原体均可引起肺炎。细菌性肺炎最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。 　　（三）根据感染来源分类 　　1.社区获得性肺炎　在医院外罹患的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。 　　2.医院获得性肺炎　病人入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48h医院内发生肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括绿脓杆菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。 　　二、肺炎链球菌肺炎的护理 　　肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。以冬季与初春为高发季节，多见于既往健康的男性青壮年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。 　　（一）病因及发病机制 　　1.病因 　　当全身抵抗力低下时，特别是上呼吸道感染后，使呼吸道防御功能受损而发病。受凉、淋雨、过劳、酒醉、长期卧床等均可使全身免疫功能降低，而易致肺部感染。 　　本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病。肺炎链球菌是革兰阳性双球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道、肺泡，繁殖滋长，引起整个肺叶或肺段的炎症。累及胸膜出现渗出性胸膜炎；婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。 　　肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至52℃10分钟，即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感。 　　（二）临床表现 　　1.症状　病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达39～41℃，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病2～3天时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。 　　2.体征　急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性啰音，累及胸膜时，可闻胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。 　　（三）辅助检查 　　1.血象检查　白细胞计数可达1O×～20×／L，中性粒细胞比例增多，在80%以上，伴有核左移和（或）细胞内中毒性颗粒。 　　2.Ｘ线胸片　早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。 　　（四）治疗原则 　　1.一经诊断即给抗生素治疗，首选青霉素治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素、林可霉素等药物。重症者可改用头孢菌素类、诺酮类药物。如抗生素治疗有效，24～72小时后体温即可恢复正常，抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药，改为口服用药，维持数天。 　　2.注意卧床休息，避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素，尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。腹胀者可用腹部热敷和肛管排气。烦躁不安、谵妄、失眠者给予安定5mg肌注或水合氯醛1～1.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。有发绀情况，应予以吸氧，如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。 　　3.休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物，维持收缩压在12～13.3kPa（90～mmHg），同时宜选用2～3种广谱抗生素联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。 　　（五）护理措施 　　1.缓解不适，促进身心休息 　　（1）病人应卧床休息，给予高蛋白质、高热、高维生素、易消化的流质或半流质，鼓励多饮水，每日饮水量在～ml。 　　（2）高热寒战时可用暖水袋或电热毯等保暖，适当增加被褥。 　　（3）高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，或酒精擦浴降温，或按医嘱给予小剂量退热剂。退热时需补充液体，以防虚脱。 　　（4）胸痛时嘱病人患侧卧位。 　　2.气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸入，流量2～4L／min。痰粘不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。 　　3.注意观察病情，高热在抗菌药物治疗后的24小时内消退，若体温3天后不降或降而反升，应考虑并发症或其他疾病的可能性。 　　4.密切观察生命体征和神志、尿量的变化，发生感染性休克，按医嘱应用抗休克及抗感染药物，加强护理，去枕平卧位，保暖忌用热水袋，迅速建立静脉通路，保持液体通畅，输液速度不宜过快，防止心力衰竭、肺水肿的发生。

第八节　肺结核病人的护理

　 　　肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部最为常见。排菌肺结核病人为重要传染源。 　　一、病因及发病机制 　　结核菌属分枝杆菌，染色具有抗酸性，又称抗酸杆菌。结核菌分为人型、牛型、鼠型等类型结核菌，其中引起人类结核病的主要是人型菌，其次是牛型菌。此菌对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日暴晒下2小时或煮沸1分钟能被杀死，70%乙醇接触2分钟，亦可杀菌。主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。结核病的免疫主要是细胞免疫。人体感染结核菌后是否发病，取决于人体的免疫状态、变态反应和感染细菌的数量、毒力。结核菌侵入人体后4～8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的反应称为变态反应。人体的免疫力低下时，受到大量毒力强的结核菌入侵才会发病。 　　二、临床表现 　　（一）症状 　　1.全身症状　多数病人起病缓慢，表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等全身毒性症状。当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热、畏寒，女性病人可有月经失调或闭经。 　　2.呼吸系统症状 　　1）咳嗽多为干咳或有少量黏液痰，继发感染时痰液呈黏液脓性且量增多； 　　2）约1／3病人有不同程度咯血，根据咯血量可分： 　　①小量咯血，24小时咯血量在1OOml以内； 　　②中等量咯血，24小时咯血量为～ml； 　　③大量咯血，24小时咯血量在ml以上，或一次咯血量大于ml。 　　本病咯血多为小量多次或大咯血，甚至发生失血性休克； 　　3）病变累及层胸膜时有胸痛，并随呼吸和咳嗽而加重； 　　4）大咯血时若血块阻塞大呼吸道可引起窒息；重症肺结核或病变范围较大时， 　　5）可出现渐进性呼吸困难甚至发绀，如并发气胸、肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔积液可急骤出现呼吸困难，明显发绀。 　　（二）体征 　　可无任何阳性体征或仅在肩胛间区可闻湿啰音。病变范围大而浅表者或干酪样坏死可有实变体征，如患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱等。慢性纤维空洞型肺结核可有胸廓塌陷，纵隔、气管向患侧移位。结核性胸膜炎早期有局限性胸膜摩擦音，有渗出后出现典型胸腔积液体征。 　　三、辅助检查 　　1.痰结核菌检查　是确诊肺结核最特异的方法。痰菌阳性说明病灶是开放的，具有传染性。 　　2.影像学检查　胸部Ｘ线检查是早期诊断肺结核的主要方法。肺部CT检查可发现微小或隐蔽性病灶，了解病变范围，帮助鉴别肺病变。 　　3.结核菌素试验　测定人体是否受过结核菌感染。目前多采用PPD。 　　方法：通常取O.1ml，即5结素单位（TU）于左前臂屈侧中、上1／3交界处作皮内注射， 　　观察结果：注射后48～72小时测量皮肤硬结的直径，小于5mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm或不足20mm出现水泡、坏死为强阳性。 　　意义：结核菌素试验阳性仅表示曾有结核感染，并不一定患病。若呈强阳性，常提示活动性结核病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成人，因年龄越小，自然感染率越低。3岁以下强阳性反应者，应视为有新近感染的活动性结核病，须予治疗。 　　结核菌素试验阴性：反应除提示没有结核菌感染外，还见于人体免疫力、变态反应暂时受抑制情况，如麻疹、百日咳、严重结核病、各种危重病人、营养不良、应用糖皮质激素或免疫抑制剂者和老年人。 　　4.纤维支气管镜检查对本病诊断和鉴别诊断有重要价值。 　　四、治疗原则 　　（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗） 　　1.化疗对结核病的控制起着决定性作用。化疗原则是早期、联合、适量、规律和全程治疗。 　　2.常用药物：杀菌剂有异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺；抑菌剂有对氨水杨酸、乙胺丁醇、氨硫脲、卡那霉素等。 　　3.化疗方案： 　　“常规”或“标准”疗法：使用异烟肼、链霉素和对氨水杨酸12～18个月。但由于此疗程长，病人不易坚持全程而影响疗效； 　　短程疗法：联用异烟肼、利福平等2个以上杀菌剂，6～9个月。 　　化疗时，在开始的1～3个月内，每天用药（强化阶段）， 　　其后每周2次用药至疗程结束（巩固阶段）。 　　（二）对症处理 　　1.毒性症状　有高热等严重毒性症状时，应卧床休息；并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及浆膜粘连。 　　2.咯血 　　1）若小量咯血，嘱病人安静休息，避免情绪紧张，必要时用止咳、镇静剂，常用药物有喷托维林、土根散、可待因、卡巴克络（安络血）等。 　　年老体弱、肺功能不全者，慎用强镇咳药，以免因抑制咳嗽反射及呼吸中枢，使血块不能排出而引起窒息。 　　2）咯血较多时：应绝对卧床休息，胸部放置冰袋，并配血备用。取患侧卧位，轻轻将存留在气管内的积血咳出，并给予脑垂体后叶素5U加入50%葡萄糖注射液液40ml中，缓慢静注。速度不宜过快，否则会出现头痛、恶心、心悸、面色苍白、便意等不良反应。脑垂体后叶素可收缩小动脉和毛细血管，使肺血流量减少，促进止血。该药尚可收缩子宫及平滑肌，故忌用于高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者及孕妇。注射过快会引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。若咯血量过多，可酌情适量输血。大咯血不止者，可经纤支镜止血。必要时行肺叶或肺段切除及支气管动脉栓塞。 　　3）咯血窒息是咯血致死的主要原因，需严加防范，并积极准备抢救。 　　3.胸腔穿刺：结核性胸膜炎病人需及时抽液以缓解症状，防止胸膜肥厚影响肺功能，一般每次抽液量不超过1L。以防抽液过多可使纵隔复位太快，引起循环障碍；抽液过快，可发生肺水肿。抽液时如病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉等“胸膜反应”时应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射O.1%肾上腺素O.5ml，并密切观察血压变化，预防休克发生。 　　五、护理措施 　　1.肺结核活动期的病人应注意休息，避免疲劳，戒酒及维持良好营养，有高热等明显中毒症状及咯血者应卧床休息；轻症及恢复期病人，不必限制活动。肺结核病程长、恢复慢，且病情易反复，使病人产生急躁、惧怕心理，护士应作好心理护理，耐心向病人讲解疾病的知识，并给予帮助与支持。 　　2.化疗是结核病的关键治疗，护士要向病人及其家人解释化疗的意义，用药时的注意事项，同时注意观察病人服药情况，及时发现药物的副作用，如利福平可出现黄疽、转氨酶一过性升高及变态反应；链霉素可出现耳聋和肾功能损害；对氨水杨酸可有胃肠道刺激、变态反应；异烟肼可有周围神经炎、中毒性反应；乙胺丁醇可以出现球后视神经炎，一旦出现副作用及时就诊。 　　3.肺结核是一种慢性消耗性疾病。饮食宜高热量、富含维生素、高蛋白质，多食牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、水果及蔬菜等。以增强抵抗力，促进病灶愈合。 　　4.作好高热病人护理，对于出汗多的病人，及时用温毛巾擦干身体和更换衣被，以防感冒。咯血护理见本章概述“咯血护理”。 　　5.作好隔离，预防传染。 　　（1）有条件者，病人应单居一室，进行呼吸道隔离，室内保持通风，每日用紫外线消毒。病人外出时应戴口罩。密医院进行有关检查。 　　（2）嘱病人在咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻，防飞沫传染。不要随地吐痰，将痰吐在纸上用火焚烧。或痰液须经灭菌处理，如用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时以上再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。 　　（3）病人餐具需煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐时使用公筷，以预防传染。 　　（4）接种卡介苗可以使人体产生针对结核菌的特异性免疫力，减少肺结核的发生。对于结核菌素试验阳性且与病人密切接触的成员、结核菌素试验新近转为阳性的儿童可服用异烟肼进行药物预防。第九节　自发性气胸病人的护理

　　本节考点： 　　（1）病因及发病机制 　　（2）临床表现 　　（3）辅助检查 　　（4）治疗要点 　　（5）护理措施 　　（一）病因及发病机制 　　自发性气胸以继发于慢性阻塞性肺疾病及肺结核最为常见，其次是原发性气胸。 　　（二）临床表现 　　1.症状 　　诱因：起病急骤，一部分病人发病前常有剧咳、用力、剧烈体力活动等诱因，但多数病人是在日常生活或休息时， 　　症状：突感一侧胸痛，如刀剖样或针刺样，随即胸闷、气促，呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。若原已有严重肺气肿或积气量大者，却可引起严重呼吸困难与发绀，病人不能平卧，如果侧卧，则被迫使气胸患侧在上，以减轻呼吸困难。尤其是引力性气胸时，病人可表现出烦躁不安、表情紧张、胸闷、挣扎坐起、发绀、冷汗，脉速、虚脱、心律失常，甚至发生意识不清、呼吸衰竭。血气胸时，如失血量多，可使血压下降，甚至发生失血性休克。 　　2.体征　少量气胸的体征不明显，听诊可有呼吸音减弱。大量气胸时：气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，肋间隙增宽，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音；右侧气胸可使肝浊音界下降。并发纵隔气肿时可在左心缘处听到与心脏搏动相一致的气泡破碎音。有液气胸时，可闻及胸内振水声。血气胸如失血过多可使血压下降，甚至发生休克。 　　3.并发症　有脓气胸、血气胸、纵隔气肿、皮下气肿及呼吸衰竭等。 　　（三）辅助检查 　　1.Ｘ线检查　是诊断气胸的重要方法。Ｘ线胸片可见患侧透光度增强，内无肺纹理，肺被压向肺门，呈高密度影，外缘呈弧形或分叶状。如胸腔有积液或积血，可见气液平面。 　　2.CT比Ｘ线检查更敏感、准确，表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。 　　3.血气分析　可提示不同程度低氧血症。 　　（四）治疗原则 　　自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因、减少复发。 　　1.一般治疗 　　闭合性气胸积气量少于该侧胸腔容积的20%时，气体可自行吸收，不需要排气治疗，但要注意观察积气量的变化情况。气胸病人应卧床休息，给予氧气吸入。酌情给予镇静、镇痛药物；有支气管痉挛者可使用氨茶碱等支气管扩张剂；剧烈刺激性干咳可给予可待因等药物止咳。 　　2.排气治疗 　　是否需要排气治疗及采用何种排气方法，主要取决于气胸的类型及积气多少。 　　（1）胸腔穿刺抽气： 　　（2）胸腔闭式引流： 　　3.化学性胸膜固定术　适用于气胸反复发生，肺功能欠佳，不宜手术者。选用粘连剂，如50%葡萄糖、无菌精制滑石粉、四环素粉针剂、纤维蛋白溶酶原加凝血酶等，注入胸膜腔，产生无菌性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸复发的目的。 　　4.外科手术　适用于内科治疗无效者。如多次复发性气胸、治疗后仍肺不张、大量血气胸或双侧自发性气胸、肺膨胀不全等，既可以闭合破裂口，又可对原发病灶进行根治。 　　5.积极治疗原发病及并发症　如肺结核应抗结核治疗。同时应注意预防和处理继发细菌感染（如脓气胸）、血气胸、皮下气肿及纵隔气肿。 　　（五）护理措施 　　1.休息应绝对卧床休息，每2小时协助病人翻身一次，如有胸腔引流管，翻身时应注意防止引流管脱落。教会病人床上活动的方法，如体位改变或活动时，可用枕头或手护住胸部及引流管，避免其移动而刺激胸膜。引起疼痛。减少活动、深呼吸、咳嗽等，以免胸廓扩张，胸膜受牵拉，而导致胸痛。 　　2.吸氧给予鼻导管或鼻塞，必要时面罩吸氧。氧流量控制在2～5L／min。 　　3.病情观察重视病人的主诉，严密观察呼吸频率、深度、呼吸困难是否加重和血氧饱和度变化，必要时监测血气。大量气胸，尤其是张力性气胸时，注意观察心律、血压变化，如病人心率加快、血压下降、发绀、冷汗、心律失常等情况，要及时通知医生并配合抢救。 　　4.排气疗法的护理 　　5.预防感染嘱病人注意保暖，防止受凉，以免上呼吸道感染。 　　6.保持大便通畅，防止用力引起的胸痛或伤口疼痛，以及气胸的复发。

第十节　原发性支气管肺癌病人的护理

　　本节考点： 　　原发性支气管肺癌（primarybronehogeniecarcinoma）简称肺癌，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。 　　一、病因及发病机制 　　病因和发病机制目前尚未完全明确，已知肺癌的发生与下列因素有关。 　　1.吸烟　吸烟是肺癌的重要危险因素，吸烟量越多，吸烟年限越长，肺癌死亡率越高。纸烟中含有多种致癌物质，与肺癌有关主要的有苯并芘，还有烟雾中所含的一氧化碳、烟碱、亚硝胺及微量的砷。吸烟可使支气管上皮细胞纤毛脱落、上皮细胞增生、鳞状上皮化生、核异形变等病理改变。 　　2.职业因素　从事石棉、砷、烟尘和沥青等职业者发病率高，还认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间皮瘤的作用，而且石棉吸入与吸烟有协同作用。 　　3.空气污染　资料表明环境污染与肺癌有关。如汽车废气、工业废气、公路沥青等物质，甚至烹调时的烟雾、室内用煤、装修材料的污染也是肺癌的危险因素。 　　4.电离辐射　大剂量电离辐射可引起肺癌。 　　5.饮食与营养　调查资料提示，摄入食物中维生素A含量低或血清维生素A低，患肺癌的危险性高。维生素A能干扰癌变过程，直接抑制苯并芘、亚硝酸胺的致癌作用，抑制某些致癌物和DNA的结合，具有拮抗促癌物的作用。 　　6.其他　遗传因素、结核瘢痕、肺部慢性炎症等对肺癌的发生可能也有一定的作用。 　　二、分类 　　（一）解剖学分类 　　1.中央型肺癌　指发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占肺癌的3／4，多为鳞状上皮癌和小细胞未分化癌。 　　2.周围型肺癌　指发生在段和段以下支气管的癌肿，约占肺癌的1／4，以腺癌较多见。 　　（二）组织学分类 　　根据细胞分化程度和形态特征分为以下几型。 　　1.鳞状上皮细胞癌（鳞癌）　鳞癌为最常见的肺癌，约占原发肺癌的1／2，多见于老年男性，与吸烟的关系最密切。鳞癌细胞生长缓慢，转移较晚，手术切除机会相对较多，五年生存率也高，但对化疗、放疗不如小细胞未分化癌敏感。 　　2.小细胞未分化癌（小细胞癌）　小细胞癌是肺癌中恶性度最高的一种，约占肺癌的1／5，患病年龄较轻，因其细胞质内含神经分泌颗粒，可引起异位内分泌综合征。小细胞癌对化疗、放疗较其他类型敏感。 　　3.大细胞未分化癌（大细胞癌）　恶性度较高，但转移较小细胞癌晚，手术切除机会相对较大。 　　4.腺癌　女性多见，占肺癌的1／4，多为周围型，出现症状相对较晚，恶性度介于鳞癌与小细胞癌之间，对化疗、放疗敏感性较差。细支气管肺泡癌（肺泡癌）是腺癌的一个亚型，男女发病率相近，发病年龄较轻，约占肺癌的2%～5%，病因尚不十分明确。 　　三、临床表现 　　（一）症状 　　1.呼吸系统症状 　　（1）咳嗽：约3／4患者有咳嗽，常为阵发性刺激性干咳或少量黏痰，当肿瘤阻塞支气管引起管腔狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。继发感染时痰量增多，呈黏液脓性。 　　（2）咯血：部分病人以咯血为首发症状，多为痰中带血或少量咯血，若癌肿侵蚀大血管则有大咯血。 　　（3）胸痛：病变累及胸膜或胸壁时，患者出现持续、固定、剧烈的胸痛。 　　（4）呼吸困难：多与癌肿阻塞呼吸道及并发肺炎、肺不张或胸腔积液等有关。 　　（5）喘鸣：肿瘤引起支气管部分阻塞，部分病人在吸气时可闻及局限性喘鸣音及肺气肿。 　　2.全身症状 　　（1）发热：多由继发感染引起，肿瘤坏死也可引起。 　　（2）食欲减退、消瘦、明显乏力。体重下降，肿瘤发展到晚期，病人可表现明显消瘦或呈恶病质。 　　（3）癌肿压迫并侵犯邻近组织的征象：①声音嘶哑，多系肿瘤压迫喉返神经引起。②膈肌麻痹，因膈神经受压引起同侧膈肌麻痹。③上腔静脉综合征。系上腔静脉受压所致。④Homer综合征，由于颈交感神经受压引起，多见于肺尖癌。表现为患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，球结膜充血及额部少汗等。⑤臂丛神经受压引起同侧臂痛，麻痹或肌萎缩。⑥压迫食管造成咽下困难。 　　（二）体征 　　早期可无阳性体征。肿瘤致部分支气管阻塞时，有局限性哮鸣音，随病情进展病人出现消瘦，有气管移位、肺炎、肺不张及胸腔积液体征。肺癌晚期病人可有声音嘶哑、锁骨上及腋下淋巴结肿大，前胸浅静脉怒张、部分病人有杵状指（趾）、库欣综合征等体征。 　　四、辅助检查 　　1.影像学检查　发现肺癌的重要方法之一，包括透视、Ｘ线胸片、胸部CT、磁共振（MRI）等检查。中央型肺癌多表现为单侧性不规则的肺门肿块；周围型肺癌表现为边界毛糙的结节状或团块状阴影。 　　2.痰液脱落细胞检查　是简单有效的早期诊断肺癌的方法之一，但阳性率要受肿瘤的类型、标本是否符合要求及送检次数和病理医生的水平高低等因素影响。为此，送检标本应为深部咳出的新鲜痰，并连续送检3～4次为宜。 　　3.纤维支气管镜检查　通过此检查对中央型肺癌可直接观察并配合刷检、活检等手段诊断肺癌，近端呼吸道肿瘤诊断阳性率可达90%～93%。呼吸道远端纤维支气管镜不能直接窥视的病变如周围型肺癌，可在透视下经纤维支气管镜做肺活检，并可通过纤维支气管镜对已知肺癌局部行激光或药物注射治疗。纤维支气管镜检查对肺癌的诊断具有重要意义。 　　4.其他　肺活检、胸腔积液癌细胞检查、淋巴结活检检查等。 　　五、治疗原则 　　1.早期肺癌首选手术治疗。 　　2.化学药物治疗对小细胞未分化癌最敏感，鳞癌次之，腺癌治疗效果最差。常用的抗癌药物有环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、顺铂等。 　　3.放射治疗主要用于不能手术的病人，同时配合化疗，小细胞未分化癌效果最好，鳞癌次之，腺癌效果最差。 　　4.对症治疗伴随症状，持续控制疼痛，增加病人舒适感。 　　六、护理措施 　　1.心理护理 　　根据病人的年龄、职业、文化程度及性格及心理承受能力等情况，给予不同的沟通交流。使病人感到关爱，增强对治疗的信心。 　　2.疼痛的护理 　　（1）采取各种护理措施减轻疼痛，减少可诱发和加重疼痛的因素： 　　①提供舒适安静的环境，保证病人充分的休息； 　　②小心搬动病人，防止用力不当引起病变部位疼痛； 　　③指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部以减轻疼痛。 　　（2）药物止痛按医嘱用药，遵循用药原则，把握好用药的阶段，严格掌握用药剂量，密切观察病情和镇痛效果，警惕药物副作用的出现。 　　（3）物理治疗如按摩、针灸、经皮肤电刺激止痛穴位或局部冷敷等，以降低疼痛的敏感性。 　　3.营养的护理 　　（1）向病人及家属宣传增加营养与促进健康的关系，安排品种多样化饮食。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。病情危重者应采取喂食、鼻饲，或静脉输入脂肪乳剂、复方氨基酸和含电解质的液体。 　　（2）必要时酌情输血、血浆或白蛋白，以减少胸腔积液的产生，补充癌肿或大量抽取胸腔积液等因素所引起的蛋白质丢失，增强机体抗病能力。 　　4.皮肤的护理 　　（1）在皮肤放射部位涂上的标志在照射后切勿擦去，皮肤照射部位忌贴胶布，不用碘酊、红汞涂擦。洗澡时，不用肥皂或搓擦，亦不用化妆品涂擦，因其可加重放疗皮肤的反应。为避免损伤其他部位皮肤，照射时协助病人取一定体位，不能随便移动。 　　（2）病人宜穿宽松柔软衣服，防止摩擦。避免阳光照射或冷热刺激。局部避免搔抓、压迫。如有渗出性皮炎可暴露，局部涂用具有收敛、保护作用的鱼肝油软膏。 　　（3）协助病人采取舒适体位，保持床单平整、洁净，经常变换体位，以防局部组织长期受压而致压疮或发生感染。 　　5.用药护理 　　（1）化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体正常的白细胞也有杀伤抑制作用。应注意观察骨髓抑制情况，每周检查1～2次血自细胞总数，当白细胞总数降至3.5×／L时应及时报告医生。当白细胞总数降至1×／L时，遵医嘱输白细胞及使用抗生素以预防感染，并作好保护性隔离。 　　（2）化疗期间饮食宜少量多餐，避免粗糙、过热、酸、辣刺激性食物，以防损伤胃肠黏膜。如有恶心、呕吐时可减慢药物滴注速度或遵医嘱给予甲氧氯普胺（灭吐灵）10～20mg。如化疗明显影响进食，需静脉输液，补充水、电解质和机体所需营养。化疗前、后2小时避免进餐。 　　（3）化疗后病人常出现口干、口腔pH下降，易致牙周病和口腔真菌感染，其原因为唾液分泌减少，需要进行口腔护理。不进硬食物，用软牙刷刷牙，并常用盐水或复方硼砂溶液漱口，以避免口腔黏膜损伤。 　　（4）因化疗药物刺激性强，疗程长，要注意保护和合理使用静脉血管。 　　（5）对由于药物毒性作用使皮肤干燥、色素沉着、脱发和甲床变形者，应向病人作好解释和安慰，说明停药后可使毛发再生，以消除其思想顾虑。 　　6.健康指导　宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟或不吸烟，并注意避免被动吸烟。防止空气污染。给予病人心理援助，使之摆脱痛苦，正确认识疾病，增强治疗信心，提高生命质量。对肺癌高危人群要定期进行体检，早期发现肿瘤，早期治疗。第十一节　慢性呼吸衰竭病人的护理

　　本节考点： 　　由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能进行有效的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，称之为呼吸衰竭，简称呼衰。 　　诊断的依据常以动脉血气分析为根据，在海平面、静息状态、呼吸空气情况下，当动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg和（或）动脉血二氧化碳分压（PaC02）＞50mmHg即为呼吸衰竭。 　　呼衰分类可分为低氧血症型（Ⅰ型呼衰）和高碳酸血症型（Ⅱ型呼衰），前者仅有PaO2下降，PaC02降低或正常，后者为PaC02升高，同时有PaO2下降。 　　还可根据呼衰发病的缓急分为急性呼衰和慢性呼衰。 　　一、病因及发病机制 　　（一）病因 　　在我国以慢性呼吸道疾病引起者最为常见。 　　1.呼吸系统疾病　包括：①呼吸道疾病如上呼吸道梗阻、慢性支气管炎、支气管哮喘等；②肺组织病变，如肺部感染、肺水肿、重症肺结核、弥漫性肺纤维化、矽肺、成人型呼吸窘迫综合征等；③胸廓病变，如胸廓畸形、外伤、大量胸腔积液、手术创伤和气胸等；④肺血管疾病，如肺毛细血管瘤、肺血管栓塞等。 　　2.神经系统及呼吸肌肉疾病　脑血管病变、脑炎、脑外伤、脊髓灰质炎、药物中毒、多发性神经炎、肌萎缩侧束硬化、重症肌无力、电击等抑制呼吸中枢。 　　（二）发病机制 　　缺氧和二氧化碳潴留发生的主要机制为肺泡通气量不足、通气与血流比例（V／Q）失调、肺动一静脉样分流、弥散障碍及氧耗量增加。 　　二、临床表现 　　除引起呼吸衰竭的原发病的表现外，呼吸衰竭的临床表现以缺O2与CO2潴留所致的多脏器功能紊乱的表现为主。 　　1.呼吸困难　胸闷、憋发、呼吸费力、喘息等是患者最常见的主诉。呼吸频率、节律和幅度均可发生变化。 　　上呼吸道梗阻呈现吸气性呼吸困难，伴“三凹征”，同时伴有干咳及高调吸气相哮鸣音。 　　慢性阻塞性肺疾病为呼气性呼吸困难，出现点头或提肩呼吸等伴有辅助呼吸肌参与呼吸系运动的体征。 　　肺实质炎症、胸廓运动受限时，表现为混合性呼吸困难，即吸气和呼气同样费力。呼吸浅快。严重者CO2麻醉可引起呼吸停止。中枢性呼吸衰竭呈现潮式、间歇或抽泣样呼吸。 　　2.发绀　以低氧血症为主，是呼吸衰竭的典型表现， 　　原因：血中还原血红蛋白的增加所致。 　　判断：当SaO2低于85%时可在血流丰富的口唇、指甲等处出现发绀。因通气不足或通气与血流比例失调所引起的发绀，吸氧数分钟后口唇可转红。 　　影响发绀的因素有：①红细胞增多时发绀明显、贫血者不明显或不出现；②严重休克者即使PaO2正常，也可出现发绀；③皮肤色素和心功能等。 　　3.精神、神经症状　急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、昏迷、抽搐等症状。慢性缺氧出现智力或定向障碍。轻度CO2潴留表现为多汗、烦躁、白天嗜睡、夜间失眠等兴奋症状。随着CO2潴留的加重导致CO2麻醉发生肺性脑病，则表现神志淡漠，甚至谵妄、间歇抽搐、扑翼样震颤、视乳头水肿、昏踵、昏迷等，重者可因肺水肿、脑疝、累及脑干时抑制呼吸而死亡。 　　4.血液循环系统症状 　　早期心率增快、血压升高；因脑血管扩张产生搏动性头痛；晚期严重缺氧，酸中毒时，引起循环衰竭、血压下降、心律缓慢、心律失常、心脏停搏。CO2潴留出现皮肤潮红、湿暖多汗；慢性缺O2和CO2潴留引起肺动脉高压，可发生右心衰竭，出现体循环淤血体征。 　　5.其他器官、系统损害严重呼吸衰竭对肝、肾功能和消化系统都有影响。如：上消化道出血、黄疸、谷丙转氨酶升高、蛋白尿、红细胞尿、尿素氮升高，上述症状随着缺氧和CO2潴留的纠正可消失。 　　三、辅助检查 　　血气分析　PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，SaO2＜75%。血液酸碱度（pH）；正常值7.35～7.45，代偿性酸中毒或碱中毒，pH在正常范围；低于7.35为失代偿性酸中毒，高于7.45为失代偿性碱中毒。 　　四、治疗原则 　　呼衰治疗的基本原则是：保持呼吸道通畅；正确应用氧疗，纠正缺氧；增加通气量，改善C02潴留；及时纠正酸碱失衡和电解质紊乱；积极处理原发病或诱因。维持心、脑、肾等重要脏器的功能，预防和治疗并发症。 　　五、护理措施 　　1.一般护理 　　（1）保持呼吸道通畅，改善通气 　　（2）协助和指导病人取半卧位或取坐位，促进和指导病人进行有效的呼吸。如趴伏在床上桌，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀。 　　2.病情观察与抢救　密切观察病人生命体征、呼吸困难的程度，评估病人的呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况。防治并发症。 　　3.氧疗的护理　对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻导管持续吸氧，以免缺氧纠正过快引起呼吸中枢抑制。如配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。若呼吸过缓或意识障碍严重，须警惕二氧化碳潴留加重。 　　4.心理护理　教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，以缓解呼吸困难，改善通气。 　　5.用药护理 　　（1）遵医嘱使用呼吸兴奋剂尼可刹米，必须保持呼吸道通畅，注意观察用药后反应，及时调整用药量和给药速度。 　　（2）Ⅱ型呼吸衰竭病人禁用对呼吸有抑制作用的药物，如吗啡等，慎用其他镇静剂，如地西泮等。 　　（3）按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切注意观察疗效与副作用。

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