慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的原因,但目前应用中多有不妥或不尽人意处。COPD合并呼吸衰竭时病情复杂,支气管-肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。如何更加合理、经济、有效地运用机械通气,是需要认真加以考虑和探索的问题[1,2]。经多年的临床实践和研究,我们认为在有效抗感染等综合治疗的基础上,从以下几个方面对机械通气策略加以改进,可以在比较大的程度上使COPD急性发作合并呼吸衰竭的治疗发生改观。

一、COPD合并呼吸衰竭的上机指征

一般而言,宜早上,指征相对放宽。对于COPD合并呼衰病例,很难有一个截然的标准或“点”来决定是否需使用机械通气。作出决定的主要依据是病情的动态变化,即患者近期通气功能及肺部感染的变化趋势。若经一般积极治疗后病情仍不缓解或有进一步的加重,则应及时应用包括机械通气在内的有效手段阻断和纠正通气不良、呼吸肌疲劳和痰液引流不畅等关键的病理生理环节,迅速使病情进入相对缓解状态。若在病情的发展阶段不能有效地加以控制而至更严重的状态,则会显著地增加治疗的复杂性和难度并对预后造成不良影响。

对于感染严重,气道分泌物多的病例宜使用建立人工气道后接机械通气的方法,即所谓有创性机械通气。采用建立人工气道的方法有利于痰液的充分引流并可保证通气效果。对于感染不很严重,气道分泌物较少而呼吸肌疲劳问题突出的患者,亦可考虑采用无创性的经鼻口罩或鼻罩机械通气。目前认为,早期应用无创通气对于改善呼吸肌疲劳,进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。

二、COPD病例机械通气模式的选择和参数的调节

对于COPD病例使用机械通气,一个很重要的原则就是“帮助而不是替代”,也就是只要病人有一定程度的自主呼吸,即宜采用辅助通气模式,并在综合病情好转后降低机械通气的支持水平,逐渐增加患者自主呼吸承担通气负荷的比例。辅助模式下由自主呼吸触发一定方式的机械通气,病人呼吸肌辅助做功,这样可以使患者的自主通气能力得到锻炼和恢复,为以后较早和较顺利地撤机做好准备。辅助模式主要包括同步间歇强制通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)、同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PSV)、双相气道正压(Biphasic Positive Airway Pressure , BIPAP)、比例辅助通气(PAV)等。其中应用SIMV+PSV和PSV模式已有较多的实践经验并受到提倡。特别是PSV能够在吸气发生、吸气流速和目标容量、呼气发生三个方面均与病人协调,从通气力学角度其做功较为生理,为较好的辅助模式,上机早期即可考虑应用或与低频率SIMV同用,以利及时动员自主呼吸功能。BIPAP和PAV属于探索中模式,已初步显示了一定的临床应用前景。