急性心梗6种不典型心电图不可忽视的改变

心肌梗死是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久急性心肌缺血导致心肌坏死的疾病，其基本心电图改变包括“缺血型”改变（T波高尖，然后深倒）、“损伤型”改变（ST段抬高）和“坏死型”改变（病理性Q波）。然而，并非所有心肌梗死都出现典型心电图改变，有些细微的心电图改变也需要注意。

DeWinter综合征

43岁男性，突发胸骨后疼痛伴大汗30分钟。心电图如图1。

图1

问题：以下哪项是正确的？

A.急性非ST段抬高型心肌梗死（STEMI），罪犯血管为回旋支

B.急性非STEMI，罪犯血管为右冠状动脉

C.急性前壁STEMI，罪犯血管为前降支根部

D.DeWinter综合征，是急性前壁STEMI的等危心电图，罪犯血管为前降支根部

图2急诊冠脉造影及PCI

DeWinter综合征是年荷兰鹿特丹心内科医生DeWinter等人通过回顾其心脏中心例LAD近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型STEMI超急性期心电图表现模式。

心电图特点：

?胸前V1~V6导联J点压低0.1~0.3mv，ST段呈上斜型压低，伴随高尖对称的T波

?QRS波通常不增宽或轻度增宽

?部分患者胸前导联R波递增不良

?多数患者aVR导联ST段轻度抬高

临床意义：

?DeWinter综合征是STEMI的等危心电图

?2%急性前壁STEMI患者心电图可出现此表现

?应尽早行CAG明确冠脉情况，尽早进行血运重建

Wellens综合征

42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。心电图如图3。

图3

问题：应该如何处理该患者？

A.住院诊治，药物治疗

B.住院诊治，药物治疗，尽快明确冠脉情况，PCI治疗

C.门诊诊治，完善冠脉CT检查

图4急诊冠脉造影及PCI

年荷兰心脏病学家Wellens等发现，名UAP入院患者中，26名（18%）心电图表现为胸前导联T波双支对称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的变化。此种心电图改变称为Wellens综合征。

心电图分型：

?1型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈对称性深倒置，约占75%

?2型Wellens综合征：V2、V3导联T波呈正负双向，约占25%

临床意义：

?患者有不稳定心绞痛病史，心电图改变在胸痛缓解后数小时或数天内出现

?部分患者可进展为急性前壁心肌梗死

?冠脉造影常有前降支近端严重病变，是尽早行冠脉内介入治疗的指征

从一个病例认识Wellens综合征

缺血性J波

男性52岁，反复胸痛1周，伴晕厥。心电图如图5。

图5

冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血时，心电图可出现新发J波或在原有基础上J波幅度增高或时限延长，称为缺血性J波。缺血性J波是心肌严重缺血时伴发的一种超急性期心电图改变。

心电图特点：

?拱顶状或驼峰状，位于R波的降支或终末，幅度≥0.1mv，宽度≥20ms

?心肌急性缺血发作同时或之后较短时间内出现

?持续时间短

?空间向量指向前下稍偏左，除aVR导联外，其他导联均为直立

?出现的导联常与缺血部位相对应

左主干病变：“6+2”现象

46岁男性，持续性胸痛2小时，血压90/60mmHg。心电图如图6。

图6

图7急诊冠脉造影及PCI

左主干体部%闭塞，IABP支持下行急诊介入治疗，前降支近中段至左主干病变处植入2枚支架，前降支和回旋支血液恢复。

心电图特征：广泛导联的ST段压低＞0.1mv（包括I、II、III、aVF、aVL及V2~V6导联），其中V4~V6导联改变最明显。V1和aVR导联ST段抬高，aVR导联ST段抬高的振幅大于V1导联，称为“6+2”现象。

研究表明，aVR导联ST段抬高的振幅≥V1导联对鉴别左主干与左前降支病变的敏感性81%，特异性80%。

还有研究显示，aVR导联抬高的幅度越大，左主干病变可能性越大，患者的预后越差。

右束支阻滞合并心肌梗死

完全性右束支阻滞（RBBB）时，初始向量不变——即QRS波前半部形态接近正常，后半部变化明显，RBBB在QRS波60ms后变化，因此，与心肌梗死共存时互不影响诊断。

图8完全性右束支阻滞

心肌梗死时，病理性Q波主要影响QRS波前40ms，可与右束支阻滞异常的后40ms并存，作出各自的明确诊断。

图9右束支阻滞合并心肌梗死

图10下壁心肌梗死合并右束支阻滞

正后壁心肌梗死合并有束支阻滞时，因两者都影响QRS波群后半部向量，可造成诊断的困难，此时主要依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。

研究发现，急性心肌梗死合并新发RBBB患者院内死亡风险最高。

左束支阻滞合并心肌梗死

左束支阻滞（LBBB）时，室上性激动仅能通过右束支下传到右室，然后缓慢通过室间隔（约需要40ms）向左室传导；室间隔除极方向与正常相反，变为由右侧向左侧除极，使QRS波的初始向量受到影响。

LBBB与心肌梗死病理性Q波的时相均为前40ms，两者同时存在时，心肌梗死图形约70%被掩盖。

?LBBB时室间隔除极方向从右向左，V1导联呈QS图形，与前壁心肌梗死的图形难以区分。

?LBBB常发生在年龄偏大、心肌损害严重的患者，一旦发生急性心肌梗死，临床症状多不典型，常为无痛性急性心肌梗死，使诊断更加困难。

?此时多依靠病史、心肌酶学、影像学、是否合并其他部位的心肌梗死而鉴别。因此，LBBB的老年患者突然心慌、气短、憋气、心律不齐、血压下降，应警惕急性心肌梗死的可能。

心电图诊断线索：

?存在等位性Q波，V1~V6导联R波递增不良及反向递增，提示LBBB合并前壁心肌梗死。

图11

?伴症状的动态ST-T改变

图12左：入院心电图；右：胸痛时心电图

?发生前壁之外导联的Q波、T波、ST段的改变

图13I、V5、V6导联均有q波，在LBBB时不可能发生，提示存在侧壁心肌梗死。V1~V5导联R波的反向递增，提示伴有前壁心肌梗死。

1.Cabrera征

Cabrera征是识别前间壁心肌梗死合并LBBB的心电图征象。年，Cabrera和Friedlan首先提出完全性LBBB时，V3、V4导联S波升支出现的切迹（至少50ms），是诊断伴有LBBB的前间壁心肌梗死十分可靠的指标，其敏感性、特异性均为91%。这种心电图表现也被称为Cabrera征。

图14

在完全性LBBB的心电图中，V3~V5导联至少两个导联S波或QS波的降支或升支出现宽（≥50ms）而深的切迹。

研究发现，Cabrera征是诊断LBBB合并心肌梗死的可靠指标，特异性93%，敏感性45%，准确率90%。识别Cabrera征，有助于对完全性左束支阻滞患者以及右室起搏患者心肌梗死的诊断，但对照组中部分患者也可能出现此征，目前对于Cabrera征的诊断价值仍存在争议。

2.Sgarbossa标准

Sgarbossa评分标准为0~5分：

?在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm（5分）

?在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1mm（3分）

?ST段抬高≥5mm，且与QRS波主波方向相反（2分）

对于LBBB患者，总分≥3分诊断心肌梗死的特异性90%，敏感性20%。

Sgarbossa标准的前两条标准主要是指ST段的改变与主波方向一致，第三条标准还需要进一步确认。在不完全性LBBB中就可见V1~V3导联ST段抬高，尤其是左室肥厚时更为明显。在ASSENT2和3研究中，第三条仍有一定的诊断和预测价值。因此，在年对Sgarbossa标准进行了改良。

改良Sgarbossa标准：

?在任何导联上，ST段发生与QRS波主波方向一致的抬高≥1mm

?在V1~V3导联中任一导联ST段压低≥1mm

?ST段抬高/S波振幅≤-0.25

满足其中任何一条，考虑诊断心肌梗死。其诊断特异性90%，敏感性91%。研究结果显示，改良Sgarbossa标准与Sgarbossa标准相比，诊断敏感性明显增加（80%vs.49%），特异性相似（99%vs.%）。

小结

心电图是快速诊断急性心肌梗死最常用的方法，早期识别心电图不典型患者能减少不良事件。临床医生需熟悉典型急性心肌梗死心电图特征和动态演变规律，不典型心电图中也存在典型之处，不能孤立地去解释单份心电图。对于诊断不明确的，应动态观察心电图变化。

心肌梗死的不典型心电图：18个图例，练就火眼金睛

来源：何榕.急性心肌梗死不典型心电图[R].第二十一届全国介入心脏病学论坛(CCIF),.