体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见

文章来源：中华结核和呼吸杂志,,42(9):-DOI：10./cma.j.issn.-..09.作者：中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业委员会中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组

摘要：本版共识以年版共识为基础，对肺休息、体外CO2清除技术（ECCO2R）、清醒ECMO等新技术与新观念进行了更多的介绍。在应用指征方面，强调无绝对禁忌，团队经验至为重要，需综合多因素考虑，并引入了ECMO预后评分系统以指导把握指征。出血与院内感染的防控是ECMO管理部分的重中之重，所占篇幅较多。新增了ECMO对药物代谢影响及床旁超声的临床应用。最后对未来发展方向进行了简要描述。四ECMO的建立（一）建立前的准备1、环境准备：ICU床旁置管需有足够的操作空间，限制人数，避免感染。2、患者准备：穿刺部位双侧备皮，以便在一侧置管失败时可更换至对侧。颈内静脉穿刺部位可剃除局部或全部头发，便于穿刺前消毒及置管后护理。股静脉穿刺部位皮肤准备范围从脐到膝盖水平。监测患者术前APTT或ACT，了解凝血功能，为穿刺置管中肝素负荷量及置管后维持量提供参考。为预防导管相关血流感染，穿刺置管时应建立最大无菌屏障，无菌铺单须完全覆盖患者及床单位，穿刺前应充分吸痰、固定导管，保证足够的静脉通路并延长静脉通路，以便置管过程中给药（肝素、血管活性药等）时不会影响操作区域。3、管路预充：使用生理盐水预充管路，因管路及膜肺有肝素涂层，不需要使用肝素盐水预充。如患者存在严重低血容量，为避免引血造成严重低血压，可在预充后使用血浆、白蛋白或其他胶体液灌满管路。预充时即开启水箱预热，避免大量低温预充液短时间进入体内导致低体温的发生。4、仪器、物品准备：准备好穿刺置管所用所有用物，准备所需仪器设备（ECMO主机、手摇泵、水箱、氧源等）、抢救设备及药物。备好血管切开包，以便在穿刺置管不成功时随时改切开置管。可建立用物准备核查单及用物车，便于快速、全面的准备。5、备血：常规准备ml悬浮红细胞、~ml血浆或相应容量负荷的液体。ECMO开机运行前，应提前补充悬浮红细胞和胶体，以避免或减少开机后血容量减少而出现的低血压状态。（二）血管通路的选择VV-ECMO引血端的静脉插管通常选择经股静脉置入，回血端经颈内静脉置入（优先选择右侧）。VA-ECMO引血端静脉插管和VV-ECMO相同，回血端通常选择在同侧或对侧股动脉。VA-ECMO股动脉插管侧可同时放置合适口径的远端灌注管，增加下肢远端血液供应，预防下肢严重缺血发生[37,38]。为提高血管内置管的安全性，在选择血管通路时建议常规应用床旁超声进行血管结构和功能的评价，具体内容见下文第八部分"床旁超声的临床应用"。（三）操作要点1、置管：置管有外科切开和经皮穿刺两种方式。通常采用Seldinger经皮穿刺技术，应用扩张管沿导丝对置管皮肤和皮下通道进行逐级扩张。如穿刺失败应随时改为切开置管。为提高穿刺成功率、减少插管并发症，建议穿刺前应用床旁超声评估血管条件，并使用超声引导穿刺。在成人患者，静脉引血端插管的大小在21~23Fr，静脉回血端插管的大小在15~17Fr。通常情况下股静脉引血端管路置入深度43~47cm，右颈内静脉/股动脉回血端管路置入深度为14~15cm。可在置管后使用床旁超声、胸部X线了解导管位置。股静脉引血端开口应在下腔静脉接近右心房开口处，大约在横膈或第10胸椎水平；颈内静脉回血端开口应在上腔静脉接近右心房开口处，大约以第4胸椎下缘为标记。股静脉引血导管过浅可导致引血不畅、达不到目标血流量；导管位置过深、与颈内静脉回血导管距离过近，可导致再循环增加，影响氧合效果。穿刺过程中应严格无菌操作。导管置入前需给予50~U/kg肝素负荷量。2、连接ECMO套包：将完成预充、夹闭循环的ECMO系统移至床旁，接通电源，开机并进行流量校零；连接并打开氧气；确定水箱温度达到37℃。由辅助人员将ECMO系统的引血、回血管路递给穿刺操作者，由穿刺操作者将ECMO系统引血、回血管路分别与引血、回血导管紧密连接，连接时注意避免管路扭曲、缠绕或者空气进入。应注意患者低血容量或自主呼吸较强时可能导致引血困难、空气进入系统内引起空气栓塞。3、启动ECMO：全面、仔细检查ECMO系统管路连接无误、牢固可靠后，逐渐调高离心泵转速至转/min，打开管路上的管钳，可见血液引出，经过膜肺后血迅速变为鲜红色，患者氧合逐渐改善。根据病情需要，逐渐调高转速，将血流量调节至维持基本氧合水平，氧气流量通常与血流量之比为1∶1。ECMO成功运行后可将呼吸机支持力度下调，以达到肺休息的目的。4、管路固定应用床旁超声确定导管位置合适、ECMO可正常运转后，对ECMO血管内导管进行缝线固定及固定器等辅助固定，并使用无菌敷料覆盖；测量并记录导管置入及外露长度。同时妥善固定ECMO系统管路，要求走形顺畅，无牵拉、扭曲、打折等。五设备与管路的管理ECMO的核心设备为血泵、膜肺（氧合器）和管路，另外需要氧气气源、水箱、监测和报警装置等辅助设备。1、血泵：目前临床上最常用的血泵为离心泵。安全性方面，因管路堵塞或打折等造成泵前负压过低可引起溶血，出口端泵后压监测一般不超过mmHg，可通过在血泵入口端和出口端安装伺服控制的压力传感器，避免引血压力过低和泵后压力过高，增加安全性。每台血泵均应该配有备用电源，或自带蓄电池，以保证在外界电力故障时至少运行1h以上。另需必备手摇柄，保证在血泵故障时启用手摇柄驱动血泵泵头。任何情况下需保证血浆游离血红蛋白低于mg/L，当超过mg/L时应积极查找溶血原因[39]。2、膜肺：膜肺是ECMO系统的另一核心部件，为进行气体交换的装置。目前膜肺材料有固体硅胶膜、微孔中空纤维膜（聚丙烯，PP）或固体中空纤维膜（聚甲基戊烯，PMP）。与固体硅胶膜相比，微孔中空纤维膜预冲时排气快速，气体交换能力强，膜面积小，膜材料生物相容性好，跨中空纤维膜压差低，其操作简单、高效，同时能有效减少血小板的激活、红细胞的破坏和血栓形成；但这种微孔膜易于血浆渗漏而失去功能，尤其是静脉输注脂类更容易发生，限制了其临床应用。目前常用的固体中空纤维膜结合以上两种膜的优点，克服了血浆渗漏的缺点，使临床使用时间明显延长。当为患者提供全面支持时，膜肺需提供足够的氧气及二氧化碳交换能力。膜肺的气体交换能力可以使用"额定流速（ratedflow）"或称为"最大氧输送"来表示。额定流速是指静脉血（氧饱和度75%，血红蛋白g/L）通过膜肺后在回血端能转化成氧合血（氧饱和度95%）的流速。最大氧输送指额定流速条件下每分钟的氧输送量。最大氧输送等于回血端与引血端的氧含量之差（一般4~50ml/L，与正常肺脏产生的氧合基本一致）乘以血流速[40]。在VV-ECMO模式中，回血端注入的部分血液可被引血端再次吸入，发生再循环，导致引血端管路内血液的血氧饱和度高于75%。在这种情况下，单位血流量下回血端与引血端的氧饱和度之差会减少，此时可通过调整套管位置、提高血流速度、增加血容量或提高红细胞压积以增加氧输送量。3、氧供气流（sweepgas）：通常情况下，氧供气流为%的纯氧或二氧化碳与氧气的混合气（含5%二氧化碳及95%氧气）。常规设置氧供气流流速与血流速度相等（1∶1）。增加氧供气流流速可以增加二氧化碳的清除，但对氧合影响较小。如果ECMO仅用于清除二氧化碳（如体外二氧化碳清除技术），可选用较小的膜肺，血流速可低至0.5L·min-1·m-2，氧供气流常选用氧气，气流与血流速度之比通常为10∶1。水蒸气可凝集于膜肺内，间断提高氧供气流的流速，可以避免水蒸气凝集形成"肺水肿"导致的膜肺功能下降。此外，即使是固体硅胶和固体中空纤维膜肺，也可能因为小的破损而出现气体栓塞。为避免气体栓塞的形成，应维持膜肺中血流侧的压力高于气流侧，在氧供气流的管路上安装压力释放阀或压力伺服调节控制器，或保持膜肺的水平高度低于患者，可以使气体通过膜肺进入血流的风险降至最低[41]。4、管路：ECMO系统运行过程中，患者通过管路与ECMO的主要部件如血泵和膜肺连接。ECMO管路由PVC管制成，分为体外部分和血管内导管。成人常用体外管路的尺寸为3/8英寸。每个ECMO中心会根据自己的既往应用经验、硬件条件、患者特点设计符合本中心特点的管路，必要时在不同位置安置流量、压力探头及注射、采血通路等。但有一些基本的原则：在充分考虑连接和转运便利等因素下，管路不宜过长；管路中的接头越少越好，因为每个接头都增加湍流的可能，该部位血栓形成风险相应增加；条件允许，应选择制造商初始设计完善的管路，以减少使用时的修剪。血管内导管（ECMO插管）是ECMO系统中提供理想血流量的主要限制因素。通常在给予充分支持时，ECMO系统的血流量在60~ml·kg-1·min-1。插管口径越大，能够提供的血流量越大，但穿刺时的难度会加大，血管损伤增大；而口径太小则不能提供足够的血液流量，这种矛盾在引血端尤为明显。而动脉回血端由血泵提供动力，其阻力大小对血流影响相对较小，但过细的动脉插管将使回血阻力显著增加，溶血的风险增加。5、水箱：水箱与上述连接于膜肺后管路中或整合在膜肺中的热交换器以闭合循环管路相连，并以水进行循环加热（或冷却），以保证回流到体内的血液达到合适的温度。一般情况下，水箱水温通常保持在37℃。水箱中的水不是无菌的，循环水流和循环血液极少发生直接接触。但当循环水中发现少量血细胞或蛋白、或出现无法解释的溶血或感染时，应警惕发生血液与水的混合，这往往与膜肺破损有关，需立即更换。6、模式与参数调节：（1）VV-ECMO：与人肺通气原理相同，通常将氧供气流（纯氧）和血流速度设置于相同水平，使其通气血流比为1∶1。如需要提高氧合，则增加ECMO血流量，而如果要降低二氧化碳的水平，则增加氧供气体的流量。（2）VA-ECMO：参数调节也包括血流量和氧气流量，但其设置的目标除了要考虑氧合水平，更应该







































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本文编辑：佚名
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