新生儿与新生儿疾病新生儿颅内出血I

一、病因和发病机制

1．早产。

2．缺血缺氧窒息时低氧血症、高碳酸血症所致压力被动性脑血流，当动脉压力升高时，可因脑血流量增加引起毛细血管破裂出血。

3．当动脉压力降低时，脑血流量减少引起毛细血管缺血性损伤而出血。

4．低氧、高碳酸血症还可引起脑血管扩张，血管内压增加，毛细血管破裂出血或静脉淤滞、血栓形成，脑静脉血管破裂出血。

5．外伤，主要为产伤所致。如胎位不正、胎儿过大、产程延长等使胎儿头部过分受压，或使用高位产

钳，胎头吸引器、急产、臀牵引等机械性损伤均可使天幕、大脑镰撕裂和脑表浅静脉破裂而导致硬膜下出血。其他如头皮静脉穿刺、吸痰、搬动、气管插管等频繁操作或机械通气时呼吸机参数设置不当等可造成头部过分受压、脑血流动力学突然改变和脑血流自主调节受损引起毛细血管破裂而出血。

6．其他：新生儿肝功能不成熟，凝血因子不足，或患其他出血性疾病。母亲患原发性血小板减少性紫癜或孕期使用苯妥英钠、苯巴比妥、利福平等药物可引起新生儿血小板或凝血因子减少。不适当地输入碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、甘鳐醇等高渗溶液，可导致毛细血管破裂。

二、临床表现

1．常见症状与体征

(1)神志改变：激怒、嗜睡或昏迷。

(2)呼吸改变：增快或减慢，不规则或暂停。

(3)颅内压力增高：前囟隆起，血压增高，抽搐，角弓反张，脑性尖血。

(4)眼征：凝视、斜视、眼球上转困难、眼球震颤。

(5)瞳孔对光反应消失。

(6)肌张力：增高、减弱或消失。

(7)其他：不明原因的苍白、贫血和黄疽。

2．脑室周围-脑室内出血（PVH-IVH）是新生儿颅内出血中常见的一种类型。主要见于胎龄小于32周、体重低于g是早产儿，其发病率可达40%-50%，胎龄愈小发病率愈高，是引起早产儿死亡的主要原因之一。2%-3%足月儿也可发生PVH-IVH出血，其中50%-60%出血来自室管膜下GM，其余则源于脉络丛。

分级特点I级室管膜下出血Ⅱ级脑室内出血但无脑室扩大Ⅲ级脑室内出血伴脑室扩大Ⅳ级脑室内出血伴脑实质出血出血发生的时间50%在出生后第一天，90%发生在出生后72小时内，仅少数发病会更晚。Ⅰ-Ⅱ级出血绝大部分存活，Ⅲ-Ⅳ级出血者50%以上死亡，幸存者半数以上遗留神经系统后遗症。3．原发性蛛网膜下隙出血(SAH)(1)出血原发部位在蛛网膜下隙内，不包括硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下隙扩展。(2)此种出血类型在新生儿十分常见，尤其是早产儿。(3)SAH与缺氧、酸中毒、产伤有关。(4)由于出血原因常为缺氧引起毛细血管内血液外渗，而非静脉破裂，大多数出血量少，无临床症状，预后良好。(5)部分典型病例表现为生后第2天抽搐，但发作间歇表现正常。(6)极少数病例大量出血常于短期内死亡。(7)主要的后遗症为交通性或阻塞性脑积水。4．脑实质出血（IPH）多因小静脉栓塞后使毛细血管压力增高、破裂而出血。如出血部位在脑干，则早期可发生瞳孔变化、呼吸不规则和心动过缓等，前囟张力可不高。主要后遗症为脑瘫、癫痫和精神发育迟缓。由于支配下肢的神经传导束邻近侧脑室，向外依次为躯干、上肢、面部神经的传导束，下肢运动缸部位可液化形成囊肿，如囊肿与脑室相通称之为脑穿通性囊肿。5.硬膜下出血血(SDH)是产伤性颅内出血最常见的类型，多见于足月巨大儿。近年来由于产科技术三明显下降。出血明显者一般在出生24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视等神经系统症状。严重的天幕、羹嘉最雾裂和大脑表浅静脉破裂可在出生后数小时内死亡。也有在新生儿期症状不明显，而至数月后发生慢性硬脑膜下积液。6．小脑出血(CH)包括原发性小脑出血，脑室内或蛛网膜下隙出血扩散至小脑，静脉出血性梗死，及产伤引起小脑撕裂4种类型。多见于胎龄小于32周、体重低于g的早产儿，或有产伤史的足月儿。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿。三、诊断1．病史、症状体征可提供诊断线索，但PVH-IVH常无明显临床症状。2．头颅B超对颅脑中心部位病变分辨率高，成为该类型出血的特异性诊断手段，应为首选，并在生后3-7天进行，l周后动态监测。3．但蛛网膜下隙、后颅窝和硬膜外等部位出血不易发现，需CT、MRI确诊。4．脑脊液检查镜下可见皱缩红细胞，蛋白含量明显升高，严重者在出J衄后24小时内脑脊液糖含量降低，5-10天最明显，同时乳酸含量低。四、治疗1．支持疗法2．止血可选择使用维生素K1、酚磺乙胺、巴曲酶。3．控制惊厥4．降低颅内压(l)如有颅内压力增高症状可用呋塞米（呋塞米），每次0.5-1mg/kg．每日2-3次静注。(2)对中枢性呼吸衰竭者可用小剂量甘露醇，每次0.25-0.5g/kg，每6-8小时静注1次。(1)乙酰唑胺可减少脑脊液的产生，每日50-mg/kg，分3-4次口服。(2)对脑室内或蛛网膜下隙出血可于病情稳定后（生后2周左右）连续腰椎穿刺，每日或隔日1次，防止粘连和脑积水，但对此法尚存在争议。(3)梗阻性脑积水上述治疗多无效，可行脑室一腹腔分流术。五、预防1．做好孕妇保健工作，避免早产；提高产科技术，减少新生儿窒息和产伤；对患有出血性疾病的孕妇及时给予治疗。2．提高医护质量，避免各种可能导致医源性颅内出血的因素发生。3．目前并未证明孕妇或新生儿预防性给予苯巴比妥、吲哚美辛、酚磺乙胺、维生素E等药可预防发生基质一脑室内出血(GMH-IVH)发生。







































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本文编辑：佚名
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