体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐

《体外膜式氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见》之VAP预防

体外膜式氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）是体外生命支持（extracorporeallifesupport，ECLS）技术的一种，用于部分或完全替代患者心肺功能，使其得以充分休息，从而为原发病的诊治争取时间。虽然ECMO在发达国家已成为一项床旁可及的重要生命支持技术，但在国内起步较晚，前期主要应用于心脏病领域，在呼吸衰竭领域的应用则源于年新型H1N1流感在国内的流行和重症病例的集中出现。考虑到ECMO是一项成本高昂、技术复杂和并发症较多的生命支持技术，中华医学会呼吸病学分会联合国内有一定应用经验的单位，结合国内实际情况在年推出了“体外膜氧合治疗成人重症呼吸衰竭临床操作推荐意见”，这份文件对于及时规范我国ECMO在成人呼吸衰竭领域的应用起到了积极的作用。近年来，国内外ECMO的发展突飞猛进，国内接受ECMO治疗的患者数量及开展ECMO的单位呈爆发式增长。但与国外相比，国内应用ECMO的并发症较多，成功率也较低。为进一步规范ECMO在成人重症呼吸衰竭中的应用，我们结合近年来的研究成果及国内实际情况对第一版进行了修订。

版指导意见中对气道管理提出明确要求

原文如下;

(九）气道管理与清醒ECMO

气道管理是保障各类呼吸支持技术疗效的前提和基础。ECMO患者由于病情危重、有创通气时间长且需要抗凝治疗，易出现呼吸机相关肺炎（VAP）、气道出血、痰液引流不畅等严重的气道并发症。气管插管是最常用的人工气道，为避免和减少上述并发症的发生，应注意以下问题。

1.气管切开时机和操作：

虽然气管切开具有增加患者舒适度、减少VAP发生、利于撤机和早期活动等优点，但由于ECMO患者需要抗凝治疗，该有创操作可能会增加出血风险，因此，ECMO患者应尽量避免气管切开。对于需要长期有创通气的ECMO患者，如果气管插管超过7~14d仍未能撤离，亦需考虑气管切开。

关于ECMO患者气管切开安全性评估的文献较少，目前认为气管切开是一种安全的有创操作，与普通危重患者相比，它并未增加不同程度的出血风险，而且操作前血小板数量、是否停用肝素和气管切开前ECMO运行时间等因素均与气管切开后出血风险不相关。为提高ECMO患者气管切开的安全性，建议气管切开方式首选经皮气管切开，由经验丰富的临床医生操作；在床旁纤维支气管镜引导下操作；气管切开前尽量维持血小板×/L，避免低于50×/L；为避免ECMO系统内血栓的增多，操作时无需停止抗凝治疗。对于出血风险较大的患者，可停用肝素4~6h，期间监测ACT，术毕根据伤口情况，4~6h后恢复抗凝。

2.呼吸机相关肺炎的预防：

VAP是ECMO相关院内感染中最常见的类型,发生率高达35%，会显著延长机械通气、住ICU和住院时间，甚至会增加病死率。因此，对于ECMO患者应加强VAP的预防，严格执行VAP预防集束化治疗措施，如手卫生、气囊上分泌物引流、维持气囊内压力于25~30cmH2O、每日唤醒和尽早撤机等。

3.吸痰方式：

为减少交叉感染机会和避免吸痰时肺泡塌陷，建议使用密闭式吸痰管；同时为避免吸痰操作导致的气道内出血，建议进行浅吸痰（吸痰管不超过人工气道末端）。

4.痰液引流：

因为镇静镇痛、肌肉松弛药物的大量使用，制动和肺通气量的下降，ECMO患者易出现痰液引流不畅以及相关并发症的发生。对于肺内分泌物增多患者，应积极进行气道廓清治疗，如床旁纤维支气管镜吸痰、胸部物理治疗和早期活动等。

华蓝医疗自主研发生产的加温加压输注仪完美的解决气管插管气囊压力的测定和控制，在气道压力保持中，可以很好的将压力维持在25-30cmH2O，无论吸痰、翻身、扣背等操作的瞬时压力改变均可自动充放气，保持气囊与气管壁紧密贴合的同时又不会造成漏气，可以有效防止VAP的发生。

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本文编辑：佚名
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